Moduri de pacing cardiac: Nomenclatura, Selecție și Indicații pentru permanent cardiac pacing

descriere Generală a procedurii, echipamente, tehnică

pacemaker artificial este un dispozitiv medical care este implantat chirurgical, cel mai frecvent în țesuturile subcutanate deasupra prepectoral fascia în piept de sus. Stimulatorul cardiac utilizează impulsuri electrice pentru a stimula contracția miocardică., Marea majoritate de stimulatoare cardiace (>98%) sunt implantate datorită unui pacient incapacitatea de a menține un nivel adecvat de ritm cardiac secundar să fie bradicardie simptomatică sau bradicardie datorită bloc undeva în intrinsecă conductoare electrice sistem (nodul sinoatrial, atrioventricular de joncțiune, sistemul Său de-Purkinje).sistemul stimulatorului cardiac este compus dintr-un generator de impulsuri și unul sau mai multe cabluri care conectează generatorul la inimă., Componentele primare ale generatorului sunt o baterie litiu-iod (aproximativ 25% din volumul total), circuitul hibrid (constând dintr-un microprocesor și rezistențe etc.), și un mic dispozitiv de control al computerului, toate acestea fiind conținute într-o carcasă de titan închisă ermetic. Există, de asemenea, un antet epoxidic exterior, clar, în care cablurile sunt plasate și fixate.comunicarea cu generatorul de stimulatoare cardiace se face printr-un computer specializat numit programator., De obicei, o baghetă este plasată peste pieptul pacientului și comunicarea bidirecțională este activată folosind o legătură de radiofrecvență. Programatorul poate fi folosit pentru a modifica un număr mare de setări ale stimulatorului cardiac și, de asemenea, pentru a descărca date de diagnosticare de la generator. Unele mai noi stimulator cardiac generatoare pot trimite date fără fir la un receptor într-o cameră în casa pacientului; aceste date sunt apoi transmise la un medic de birou printr-o linie de telefon și în cele din urmă pe Internet. Fiecare producător de stimulatoare cardiace pune la dispoziție programatori care funcționează numai cu dispozitive fabricate de acea companie.,bateriile Pacemaker sunt proiectate să aibă o epuizare previzibilă în timp, care poate fi monitorizată prin tensiunea celulară și impedanța celulară. Durata de viață a unui anumit generator la un anumit pacient depinde în mare măsură de ritmul procentual, de tensiunea programată și de lățimea pulsului și de impedanțele de stimulare electrică.de obicei, bateriile durează între 5 și 10 ani. Când generatorul are aproximativ 3 luni de viață funcțională a bateriei rămase, interogarea cu un programator va semnala o alertă („Indicator de înlocuire electivă” sau ERI) că o schimbare a generatorului ar trebui efectuată în curând., Stimulatoarele cardiace trebuie monitorizate cu programatori sau comunicații fără fir la fiecare 3 până la 6 luni.celelalte componente ale sistemului de stimulatoare cardiace sunt cablurile. Conductorii sunt fire subțiri, flexibile, izolate, care conduc impulsuri electrice de la generatorul de stimulator cardiac la inimă și, de asemenea, transmit semnale electrice de la inimă înapoi la generator., Porțiunile primare ale unui plumb sunt corpul de plumb, care conține unul sau doi conductori înconjurați de izolație; capătul distal, care conține unul sau doi electrozi expuși în apropierea miocardului, precum și o fixare cu dinți; și un știft de conector la capătul proximal al plumbului, care este conectat la antetul generatorului. Marea majoritate a pacemaker-ul medwow sunt inserate transvenously de la generator la endocard („transvenoasă duce”)., Mai puțin frecvent, conductorii sunt atașați direct la suprafața epicardică a inimii fie cu un șurub elicoidal, fie cu un electrod de sutură pe placă printr-o toracotomie („conductori epicardici”).cele două funcții de bază ale sistemului stimulatorului cardiac sunt stimularea și detectarea. Pacing se referă la depolarizarea atriilor sau ventricule, care rezultă dintr-un impuls (de obicei 0,5 msec și 2 până la 5 volți) livrate de la generator în jos un plumb la inima. Sensing se referă la detectarea de către generator a semnalelor intrinseci de depolarizare atrială sau ventriculară care sunt efectuate până la un plumb., Evenimentele sesizate sunt folosite de logica stimulatorului cardiac pentru a cronometra în mod corespunzător impulsurile de stimulare.

poate apărea o defecțiune a generatoarelor de stimulatoare cardiace și a conductorilor de stimulator cardiac. Eșecul este mult mai frecvent în cabluri, cea mai slabă verigă din sistem. Producătorii de stimulatoare cardiace publică rapoarte de performanță cel puțin de două ori pe an, care urmăresc îndeaproape performanța produselor lor. Ocazional FDA reamintește sunt emise pentru produse cu rate de eșec excesive sau eșecuri care prezintă un risc special pentru pacient., Este important să rețineți că o rechemare FDA nu necesită neapărat și, de obicei, nu necesită explantarea produsului afectat.Colegiul American de Cardiologie, American Heart Association și Heart Rhythm Society au publicat în comun orientări pentru indicațiile pentru implantarea stimulatorului cardiac care sunt acceptate pe scară largă în comunitatea medicală. Următoarele tabele sunt structura pe aceste orientări. Acestea sunt clasificate după categoriile standard de clasă I, clasa IIa, clasa IIb și clasa III., Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că CMS a emis o decizie separată privind acoperirea națională (DNB), care diferă în multe cazuri de orientările ACC/AHA/HRS. Pentru fiecare recomandare ACC/AHA / HRS din tabelele următoare, coloana finală indică dacă indicația respectivă ar fi acoperită de DNB.următoarele tabele nu includ o categorie de indicații, „terapia de resincronizare cardiacă la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică severă”, inclusă în recomandările ACC/AHA/HRS, deoarece acest subiect este abordat într-un alt capitol al suportului decizional în medicină., Orientările ACC / AHA / HRS conțin, de asemenea, linii directoare pentru implantarea ICDs, care este abordată și într-un alt capitol al sprijinului decizional în medicină.

(Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8, Figura 9, Figura 10)

Figura 2.,

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.,

Figure 6.

Figure 7.

Figure 8.,

Figure 9.

Figure 10.,

Moduri și Coduri,

În scopul de a standardiza și de a facilita utilizarea și înțelegerea de stimulatoare cardiace, Societatea din america de Nord pentru Pacing si Electrofiziologie (NASPE) și British Pacing si Electrofiziologie Grup (NASPE/BPEG) grupuri conceput standard stimulator cardiac coduri, NBG sistem de codificare. Cea mai recentă iterație a codului NBG a fost revizuită în 2002., Codul NBG are cinci poziții care denotă funcția de pacemaker; cu toate acestea, ultima poziție este rar utilizată și nu va fi inclusă în această discuție.

în contextul codului NBG, „sensing” se referă la detectarea, de către generatorul de impulsuri, a depolarizărilor cardiace spontane. Efectul unui eveniment ” simțit „este fie un stimul de stimulare” declanșat”, fie un stimul de stimulare” inhibat”.

(Figura 11)

Figura 11.

Poziție nu se referă la camere, care sunt paced. „A „se referă la atrium,” V „la ventricul și” D „sau” dual ” atât la atrium, cât și la ventricul.poziția II se referă la camerele care sunt sesizate. Codurile literelor sunt aceleași ca mai sus. În plus, litera „O” se referă la un mod în care nu există detectare, cu alte cuvinte, stimulare asincronă.poziția III se referă la răspunsul generatorului de impulsuri la un eveniment simțit., Litera ” I ” indică faptul că generatorul de impulsuri va inhiba un stimul de stimulare ca răspuns la un eveniment simțit. Litera ” T ” indică faptul că generatorul de impulsuri va declanșa un stimul de stimulare ca răspuns la un eveniment simțit. Litera ” D ” este limitată la sistemele cu două camere și va inhiba și declanșa ca răspuns la evenimentele sesizate. De exemplu, un eveniment simțit în atrium va inhiba un stimul stimulant în canalul atrial, dar declanșează ieșirea ventriculară., După întârzierea av programată, dacă generatorul de impulsuri detectează un eveniment ventricular, ieșirea va fi inhibată în canalul ventricular. Dacă generatorul de impulsuri nu simte un eveniment ventricular, atunci va fi declanșat un stimul de stimulare. Litera ” O ” indică faptul că nu există nici un răspuns la un eveniment simțit și este cel mai frecvent utilizat în modul de stimulare asincron, așa cum sa discutat mai jos.poziția IV este unică prin faptul că se referă la prezența sau absența modulației ratei sau a ritmului adaptiv., Dacă este prezent, litera ” R ” indică faptul că generatorul de impulsuri încorporează un senzor, care utilizează o variabilă—cum ar fi vibrațiile mecanice, ventilația minutelor sau accelerația—pentru a regla ritmul cardiac programat ca răspuns la activitatea pacientului. Dacă rata de adaptare ritm nu este utilizat sau nu este disponibil, mai degrabă decât folosind litera „O”, „R” este pur și simplu omis.la programarea modului de stimulare trebuie luați în considerare numeroși factori, cum ar fi vârsta pacientului, capacitatea de efort, răspunsul cronotrop, comorbiditățile medicale și ritmul cardiac intrinsec., Pentru a detalia fiecare mod de stimulare ar fi dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol; cu toate acestea, exemplele de moduri mai frecvent utilizate sunt detaliate mai jos.

VVI sau VVIR: VVI (R) este unul dintre modurile de stimulare mai frecvent utilizate. VVI (R) este stimularea cererii ventriculare. Ventriculul este ritmat, simțit, iar generatorul de impulsuri inhibă ieșirea de stimulare ca răspuns la un eveniment ventricular simțit. Acest mod de stimulare previne bradicardia ventriculară și este indicat în primul rând la pacienții cu fibrilație atrială cu un răspuns ventricular lent., Cu toate acestea, deoarece generatorul de impulsuri doar pași și simțuri în ventricul, există o pierdere de sincronie AV, care poate duce la sindromul stimulatorului cardiac. Acest mod de stimulare este disponibil în fiecare sistem de stimulator cardiac care are un plumb ventricular.

AAI sau AAI (R): AAI (R) este stimularea cererii atriale. Atriul este ritmat, simțit, iar generatorul de impulsuri inhibă ieșirea de stimulare ca răspuns la un eveniment atrial simțit. Acest mod este utilizat pentru pacienții pur Cu disfuncție de nod sinusal, dar menține funcția nodală AV., Acest mod este utilizat în mod izolat, mai puțin frecvent, deoarece dezvoltarea ulterioară a bolii de conducere nodală AV ar face pacientul vulnerabil la bradicardie. Acest mod de stimulare poate fi utilizat la pacienții cu sisteme cu cameră dublă pentru a minimiza stimularea ventriculară împreună cu un algoritm care poate comuta între modul AAI și DDD în funcție de conducerea nodală av senzată.DDD sau DDD (R): DDD sau DDD (R) este un sistem cu două camere. Dispune de capacități de stimulare și detectare atât în atrium, cât și în ventricul și este cel mai frecvent utilizat mod de stimulare., Acest mod este cel mai potrivit pentru pacienții cu disfuncție combinată a nodului sinusal și disfuncție nodală AV. De asemenea, este adecvat pentru pacienții cu disfuncție de nod sinusal și conducere normală a nodului AV, funcție normală a nodului sinusal cu anomalii de conducere nodală AV și hipersensibilitate carotidă cu răspuns simptomatic cardio-inhibitor.există patru ritmuri diferite care pot fi observate în modul de stimulare DDD(R):

• ritm sinusal Normal (NSR) fără stimulare (a sense, V sense).ritmul Atrial cu senzor ventricular și un QRS nativ (un ritm, V sense).,detectarea atrială cu un val P nativ și stimularea ventriculară (un sens, un ritm V).ritmul Atrial și ritmul ventricular (un ritm, un ritm V).

este preferată Utilizarea modului de stimulare DDD(R) împreună cu un algoritm care minimizează stimularea ventriculară.moduri asincrone, VOO sau DOO: acestea sunt moduri asincrone de stimulare în care generatorul de impulsuri oferă un stimul de stimulare la o rată fixă, fără capacități de detectare., Prin urmare, stimulatorul cardiac nu este „în sincronizare” cu ritmul nativ al pacientului și continuă să ofere un stimul stimulant, indiferent de ceea ce face conducerea nativă.aceste moduri sunt rareori utilizate pentru perioade lungi de timp. Acestea sunt de obicei utilizate atunci când un pacient dependent de stimulator cardiac este supus unei proceduri chirurgicale care utilizează electrocauter care ar putea fi simțit de stimulatorul cardiac ca conducere electrică nativă, care ar inhiba ieșirea stimulatorului cardiac și, ulterior, pacientul ar putea avea bradicardie profundă sau chiar asistol., Există o mică posibilitate ca stimularea într-un mod asincron să inducă un stimul stimulant în perioada vulnerabilă (pe valul T), ceea ce ar putea induce o tahiaritmie ventriculară letală.deși nu există contraindicații absolute pentru implantarea stimulatorului cardiac, există mai mulți factori care trebuie luați în considerare înainte de implantare și care pot modifica momentul sau abordarea implantului. Acestea includ dificultăți de acces vascular, infecții concomitente, diateze hemoragice sau necesitatea unui RMN viitor., Dacă accesul nu poate fi obținut percutanat din cauza trombozei vasculare sau a ocluziei, poate fi luată în considerare o abordare epicardică chirurgicală sau rareori angioplastie venoasă.implantarea stimulatorului cardiac nu este efectuată în general atunci când pacientul are o infecție concomitentă și este de obicei amânată până când infecția activă este tratată corespunzător. În unele cazuri, diatezele hemoragice active vor împiedica implantarea până când sângerarea este controlată.,cu toate acestea, stimulatoarele cardiace sunt adesea implantate la pacienții cu raport terapeutic internațional normalizat (INR) și care iau simultan unul sau mai multe medicamente antiplachetare. De asemenea, trebuie acordată o atenție deosebită pacientului care va necesita mai multe RMN-uri în viitor. RMN-urile sunt considerate contraindicate la pacienții cu stimulatoare cardiace implantate, deși există experiență raportată că, în cazuri selectate, RMN-urile off-label pot fi efectuate cu siguranță rezonabilă., FDA a aprobat recent un generator de stimulator cardiac și un model de plumb cu care siguranța unor tipuri de studii RMN au fost documentate în mod oficial, iar RMN-urile pe etichetă pot fi efectuate la pacienții al căror sistem de stimulare este alcătuit din aceste componente.

detalii despre modul în care se efectuează procedura

procedurile de implantare a stimulatoarelor cardiace transvenoase sunt considerate cu risc scăzut. La adulți, implantarea este aproape întotdeauna efectuată cu sedare conștientă intravenoasă și anestezie locală într-un laborator de electrofiziologie (EP) sau într-o sală de operație., Anestezia generală este adesea folosită la copii și alții considerați a fi candidați săraci pentru sedarea conștientă.în marea majoritate a cazurilor, un stimulator cardiac poate fi implantat în regiunea pectorală superioară printr-o abordare transvenoasă. Pacientului i se administrează sedare conștientă și antibiotice perioperatorii de către anestezist sau personalul medical, care monitorizează, de asemenea, ritmul cardiac al pacientului, tensiunea arterială, saturația oxigenului și starea generală în timpul operației.se administrează lidocaină subcutanată și se creează o incizie infraclaviculară de 4 până la 5 cm., Disecția electrocauterului este transportată până la nivelul fasciei prepectorale și este creat și un buzunar suficient de mare pentru a găzdui stimulatorul cardiac.

accesul venos se obține fie cu puncție venoasă subclaviană, puncție venoasă axilară sau tăietură venoasă cefalică. Ghidat de fluoroscopie, cablurile sunt apoi avansate în camerele corespunzătoare și fixate la endocard. Impedanța de stimulare, detectarea și pragurile de captare sunt măsurate; dacă nu este acceptabil, atunci este necesară repoziționarea plumbului.,odată ce un plumb este plasat, acesta este suturat la fascia prepectorală în apropierea locului de intrare venoasă folosind un manșon de sutură pentru stabilitate. Fiecare plumb este apoi conectat la portul corespunzător al antetului generatorului și fixat cu șuruburi de fixare. De obicei, buzunarul este apoi irigat folosind o soluție antibiotică. Buzunarul este în cele din urmă închis folosind două sau trei straturi de sutură.incizia este apoi acoperită cu un pansament ocluziv. Parametrii dispozitivului sunt programate la sfârșitul procedurii înainte de plecarea pacientului de la laborator., În urma procedurii, trebuie obținută o radiografie toracică pentru a evalua poziția de plumb și orice complicații perioperatorii, cum ar fi pneumotoraxul. Pacientul este de obicei observat în spital peste noapte. Funcția dispozitivului este reverificată în dimineața următoare procedurii pentru a asigura detectarea adecvată, pragurile de captare și impedanțele de plumb.rezultatele (se aplică numai procedurilor terapeutice)

la marea majoritate a pacienților, stimulatoarele cardiace sunt implantate din cauza bradicardiei simptomatice. Implantarea unui stimulator cardiac este foarte eficientă în ameliorarea simptomelor de bradicardie., Eșecul de a răspunde la terapia de stimulare ar trebui să ridice îndoieli cu privire la diagnosticul inițial că simptomele au fost de fapt secundare bradicardiei.

proceduri Alternative și/sau suplimentare de luat în considerare

există puține alternative de luat în considerare atunci când vine vorba de terapia de stimulare. Dacă terapia farmacologică este o cauză suspectată de bradicardie simptomatică, se poate lua în considerare eliminarea medicației, cu excepția cazului în care se consideră că este esențială pentru pacient., În stabilirea sindromului tahi-brady, unde bradicardia este secundară unui medicament antiaritmic, ablația ar putea fi cu siguranță considerată ca o alternativă la medicamentul antiaritmic, evitând necesitatea implantării stimulatorului cardiac. La pacienții cu bradicardie simptomatică în stabilirea neurocardiogenic sincopă sau sinusului carotidian hipersensibilitate, modificarea stilului de viață și evitarea factorilor declanșatori pot fi strategii de succes și pentru a evita nevoia de implantare stimulator cardiac.

complicațiile și gestionarea acestora

procedurile de implantare a stimulatoarelor cardiace transvenoase sunt considerate cu risc scăzut., La adulți implantarea este aproape întotdeauna efectuată cu sedare conștientă intravenoasă și anestezie locală. Anestezia generală este adesea folosită la copii și alții considerați a fi candidați săraci pentru sedarea conștientă.complicațiile Acute apar la aproximativ 2% până la 4% din implantările stimulatorului cardiac. Ratele de complicații sunt, în general, mai mari la mai mulți pacienți vârstnici. Riscul de complicații devastatoare, cum ar fi moartea, infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral este extrem de scăzut., Aproximativ 85% din complicațiile acute ale implantării stimulatorului cardiac pot fi atribuite dislocării plumbului, perforației, pneumotoraxului, hematomului de buzunar sau infecției. Cu excepția infecției, aceste complicații acute sunt în general recunoscute în 24 de ore de la implantare.

Duce dislodgement este clasificat fie ca macrodislodgement (observate radiologic) sau microdislodgement (nu se observă radiologic). Prin urmare, Microdislodgement este detectat prin eșecul dispozitivului de a sesiza sau eșecul de a captura. În ambele scenarii, re-operare este de obicei necesară.,de asemenea, poate apărea perforarea unei vene, atrium sau ventricul. Perforarea se întâlnește cel mai frecvent la manipularea unui plumb sau la fixarea șurubului unui plumb de fixare activ. Se suspectează pe baza aspectului radiografic, atunci când există o eșec al plumbului la ritm sau sens sau dacă există o stimulare a diafragmei sau a altui mușchi noncardiac. Ocazional, există efuziune pericardică și tamponadă cardiacă, care necesită diagnostic prompt și pericardiocenteză percutanată.,

pneumotoraxul, care rezultă din puncția accidentală a acului pleurei în timpul plasării cablurilor, complică aproximativ 2% din procedurile de implantare a stimulatorului cardiac. Riscul de pneumotorax poate fi minimizat prin obținerea accesului venos extrathoracic prin tăierea venei cefalice sau prin puncția acului venei axilare laterale. Cu toate acestea, datorită familiarității operatorului și ușurinței de utilizare, se utilizează frecvent venipunctura subclaviană orb sau venipunctura subclaviană ghidată de venografie., Un pneumotorax poate fi adesea gestionat conservator cu observație și urmărire radiografie toracică sau invaziv cu un tub toracic, dacă este necesar.hematomul poate apărea din cauza sângerării din interiorul buzunarului sau din spate-sângerare în jurul locului de intrare venoasă. Un hematom este mai frecvent la pacienții care iau medicamente antiplachetare sau anticoagulare. În general, cu toate acestea, majoritatea implanturilor de stimulator cardiac pot fi efectuate în siguranță la pacienții care au un INR terapeutic., Hematomul este de obicei gestionat conservator cu compresie manuală, pansamente sub presiune și inversarea anticoagulării, dacă este indicat. Aspirația nu este, în general, recomandată. Evacuarea deschisă a hematomului este luată în considerare dacă se continuă sângerarea, extinderea hematomului, compromiterea liniei de sutură sau integritatea pielii sau dacă ar trebui să devină tensionată sau dureroasă. Cea mai mare consecință a hematomului este predispoziția la infecția cu buzunar.infecția prezintă un risc scăzut, dar îngrijorător. Riscul este diferit raportat a fi 2% la 8%; cu toate acestea, în experiența noastră Riscul este de aproximativ 1%., Infecția poate prezenta doar o implicare superficială a pielii și răspunde bine la terapia antimicrobiană. Mai frecvent, cu toate acestea, se va prezenta ca infecție de buzunar precoce sau întârziată, endocardită sau septicemie. Când este prezentă mai mult decât o infecție superficială, este necesară, în general, o explantare completă a dispozitivului cu extracție de plumb.extracția este urmată de orice debridare de buzunar necesară și terapie antimicrobiană adecvată. Infecția este mai frecventă atunci când există hardware preexistent în buzunar (de exemplu, în timpul modificărilor generatorului de rutare) și când hematomul complică procedura., Antibioticele perioperatorii s-au dovedit a reduce riscul de infecție și ar trebui utilizate în mod obișnuit.complicațiile acute mai puțin frecvente includ embolismul aerian, tromboembolismul venos, puncția arterială subclaviană sau lacerarea, hemotoraxul, dehiscența plăgii, migrarea dispozitivului și eroziunea pielii. Complicații legate de dispozitiv, cum ar fi fractura conductorului, defectarea izolației plumbului, defectarea plumbului, probleme de conectare generator-plumb și defectarea prematură a bateriei sau alte defecțiuni ale generatorului., Pacienții trebuie informați cu privire la riscul de complicații cauzate de procedură și de dispozitivul implantat la momentul implantului original.

care sunt dovezile?

Epstein, AE. „Ghidul ACC/AHA/HRS 2008 pentru terapia bazată pe dispozitiv a anomaliilor ritmului cardiac”. JACC. vol. 51. 2008. p. e1-62. (Liniile directoare sunt referința standard pentru adecvarea implantării stimulatorului cardiac.)

„determinarea acoperirii naționale (DNB) pentru stimulatoarele cardiace”. (NCD este decizia bazată pe Medicare în ceea ce privește indicațiile adecvate pentru implantarea stimulatorului cardiac.)

Ellenbogen, K., Stimularea cardiacă clinică, defibrilarea și terapia de resincronizare. 2007. (Acesta este un manual standard pentru stimulatoare cardiace, ICDs și CRTs.Pavia, s, Wilkoff, B. „managementul complicațiilor chirurgicale ale stimulatoarelor cardiace și defibrilatoarelor cardioverter implantabile”. Curr Opin Cardiol. vol. 16. 2001. punctele 66-71. (Acesta este un articol revizuit de la egal la egal care descrie complicațiile chirurgicale ale intervențiilor chirurgicale cu stimulator cardiac.)

Ramza, BM. „Siguranța și eficacitatea plasării stimulatorului cardiac și a defibrilatorului conduce în vena axilară ghidată de venografia de contrast”. Am Cardiol. vol. 80. 1997. p., 892-896. (Acesta este un articol revizuit de colegi care descrie o tehnică chirurgicală alternativă de implantare a stimulatorului cardiac.Hayes, D. „moduri de stimulare cardiacă: nomenclatură și selecție”. Disponibil la . (Acesta este un instrument educațional și de referință online revizuit de colegi.)

Saman Nazarian, MD. „Utilitatea clinică și siguranța unui protocol pentru imagistica prin rezonanță magnetică noncardiacă și cardiacă a pacienților cu stimulatoare cardiace permanente și defibrilatoare implantabile-cardioverter la 1.5 tesla”. Circulație. vol. 114. 2006. p.1277-1284., (Acesta este un articol revizuit de la egal la egal care descrie siguranța pacienților cu stimulatoare cardiace supuși RMN, care este adesea contraindicată.)

Bernstein, AD, Daubert, JC. „The revised naspe / BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing”. Stimularea Electrofiziolului Clin. vol. 25. 2002. PP. 260 (acesta este un articol revizuit de la egal la egal care descrie codurile de bază și nomenclatura pentru stimulatoare cardiace.)