Nevralgie trigeminală: Opțiuni actuale de diagnostic și tratament

cum se evaluează această afecțiune cronică debilitantă, care adesea imită alte tulburări.nevralgia trigeminală (TN) este o afecțiune extrem de dureroasă, dar rară de durere orofacială, iar înțelegerea clară a mecanismului și managementului acesteia rămâne o enigmă.1 inițial cunoscut sub numele de tic douloureux datorită ticurilor faciale caracteristice, această tulburare poate fi descrisă ca o durere facială unilaterală paroxistică de-a lungul distribuției uneia sau mai multor ramuri ale nervului trigeminal., Ramurile maxilare și mandibulare ale nervului trigeminal sunt cel mai frecvent afectate, urmate de ramura oftalmică.2 incidența TN este de 4 la 100.000 de persoane, dar crește la 20 la 100.000 la cei cu vârsta peste 60 de ani. Este mai frecventă la femei, cu un raport 3:2 feminin: masculin și se prezintă de obicei la persoane cu vârsta de 50 de ani sau mai mult.Nevralgia trigeminală are o varietate de etiologii: efect de masă din metastaze, infecții virale, traume, procese autoimune și efecte secundare ale medicamentelor., Aceste procese sunt considerate a duce la afectarea funcției nervului trigeminal, adesea atribuită demielinizării.durerea asociată cu TN este descrisă ca severă, ascuțită, electrică și înjunghiată, este unilaterală (mai puțin de 4% din cazuri sunt bilaterale) și, de obicei, rămâne în distribuția anatomică a ramurii nervoase afectate, indiferent de remisiuni și exacerbări.3 TN durerea este adesea declanșată prin mestecare și înghițire și poate fi chiar declanșată de o atingere ușoară a feței. Durerea este adesea ameliorată de somn și poate avea perioade de remisiune care durează săptămâni până la ani.,4 în timp ce simptomele TN sunt limitate la durere, calitatea vieții pacienților este profund agravată, ceea ce le pune la un risc ridicat de depresie și alte tulburări psihosociale.5,6 după cum sa menționat anterior, pacienții cu TN tind să fie asimptomatici atunci când dorm, sugerând o bidirecționalitate între durerea neuropatică și somn.7 pe măsură ce calitatea somnului se îmbunătățește, s-a demonstrat că sensibilitatea la durere scade.,

diferențierea unui diagnostic TN

Societatea Internațională de cefalee (IHS) separă TN în două categorii, clasice și secundare, descrise ca:

• nevralgia trigeminală clasică include nevralgia idiopatică sau cauzată de compresia nervului trigeminal dintr-un vas de sânge din apropiere. Cercetările au demonstrat că TN clasic reprezintă aproximativ 80% din cazurile de TN.8
• nevralgia trigeminală secundară reprezintă cazuri declanșate de alte anomalii structurale, cum ar fi tumorile și demielinizarea din scleroza multiplă (SM).,5

diagnosticul TN începe de obicei cu luarea unui istoric medical precis și o descriere detaliată a durerii și a modelului de distribuție. Pacienții oferă adesea o istorie de durere facială ascuțită, intensă, care durează câteva secunde, cu atacuri repetate pe tot parcursul zilei. Aceste atacuri pot reapărea până la câteva sute de ori pe zi și pot continua săptămâni sau luni.2 în timp ce calendarul și declanșatoarele asociate cu aceste atacuri par a fi imprevizibile, pacienții raportează rareori durere care le întrerupe somnul.,având în vedere variația de prezentare asociată cu TN, diagnosticul necesită un indice ridicat de suspiciune clinică. Notația trebuie făcută pe baza oricărui model compatibil cu cel de-al cincilea nerv cranian și a factorilor de exacerbare și/sau ameliorare. În plus, calitatea durerii trebuie evaluată în mod clar pentru senzații precum șoc electric, arsură sau scintilație. Examenele fizice ar trebui să se concentreze pe caracteristicile comune ale durerii găsite cu TN: alodinie, hiperalgezie sau declanșatoare., Un examen neurologic aprofundat este adesea esențial pentru a evalua deficitele nervoase craniene, cum ar fi pierderea auzului, modificările senzoriale sau pareza nervului facial.1

angiografia prin rezonanță magnetică (MRA) este modalitatea imagistică de alegere pentru a evidenția vasele de sânge craniene; crestăturile vaselor de sânge din jurul rădăcinii trigeminale au fost raportate ca o indicație că vasele de sânge afectează nervul.Deoarece mișcările faciale și / sau ale limbii asociate cu mestecarea și înghițirea pot declanșa TN, această tulburare este diferită de durerea masticatorie., Durerea masticatorie nu este de obicei ușurată de o injecție anestezică convențională cu bloc mandibular, deoarece nervii care mediază durerea din articulație sau mușchii masticatori nu sunt anesteziați.neuropatiile, cum ar fi TN, pot provoca, de asemenea, dureri dentare de origine non-dentară, care pot fi dificil de identificat. Nu a fost neobișnuit să examinăm un pacient cu TN clasic care și-a pierdut o parte sau toți dinții până la linia mediană din partea durerii., De fapt, nu este neobișnuit ca pacienții să fie supuși mai multor proceduri dentare inutile din cauza unei înțelegeri necorespunzătoare a sursei de durere. Medicul evaluator trebuie să fie conștient de faptul că caracteristicile TN pot imita și contribui la diagnosticarea greșită a durerilor de dinți non-odontogene. Pe de altă parte, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că nevralgia trigeminală are simptome similare cu diferite afecțiuni de durere, cum ar fi nevralgia occipitală și tendinita temporală, deci trebuie să aveți grijă să o diagnosticați și să o tratați în mod eficient.,managementul Medical cu medicamente anticonvulsivante este considerat prima linie pentru nevralgia trigeminală datorită mecanismelor de blocare a canalelor de sodiu ale acestor medicamente.9 anticonvulsivante, se susține, funcționează datorită faptului că, în zonele cu leziuni nociceptoare, neuronii generează o concentrație mai mare de canale de sodiu. O astfel de creștere a canalelor de sodiu determină o depolarizare crescută a fibrelor afectate și duce la creșterea durerii spontane.,În timp ce fenitoina anticonvulsivantă a fost utilizată istoric pentru a trata TN, există agenți mai noi pentru managementul medical cu mai puține efecte secundare. În 2008, Academia Americana de Neurologie (AAN) și Federația Europeană a Societăților Neurologice (EFNS) Task Force a sugerat că carbamazepină sau oxcarbazepină (medicamente utilizate în mod tradițional pentru tulburare bipolara, nevralgii, și confiscarea) să fie folosite ca prima linie de opțiuni. Agenții de a doua linie recomandați includ baclofen (un relaxant muscular cu acțiune centrală) sau lamotrigină (un medicament pentru convulsii și tulburare bipolară).,8 modalități suplimentare de tratament pot include gabapentin, pregabalin, topiramat, valproat și lamictal (medicamente anti-convulsive și/sau bipolare).10 în cele din urmă, utilizarea toxinei botulinice a arătat o anumită promisiune în studiile mici.Aproximativ 60 până la 70% dintre pacienții cu TN prezintă un anumit nivel de control cu medicamente.1 chiar și așa, unii pacienți pot prezenta dureri intense în timp ce se află pe mai multe medicamente la doza maximă.,9 opiaceele sunt adesea folosite pentru a gestiona durerea TN; utilizarea lor este limitată, totuși, datorită necesității unor doze mari, moment în care pacientul poate prezenta sedare semnificativă și alte efecte adverse, inclusiv potențialul de dependență.1

Din punct de vedere farmacologic, cazurile refractare pot progresa până la intervenția chirurgicală la nivelul nervului trigeminal.9 în astfel de cazuri se poate efectua o rizotomie pentru a distruge fibrele de durere (a delta și C) din rădăcina nervoasă sau se poate face o ganglioliză pentru a distruge astfel de fibre de durere în ganglionul trigeminal., Aceste proceduri sunt în primul rând o soluție temporară, deoarece fibrele se regenerează adesea după 1 până la 2 ani. o soluție pe termen lung este utilizarea radiochirurgiei stereotactice (cuțitul Gamma) pentru a cicatriza rădăcina trigeminală și a elimina vasele de sânge care pot comprima nervul.4 Cu o lipsa de dovezi pentru proceduri chirurgicale, mai multe surse recomanda Gasserian ganglion tehnici percutanate, Gamma Knife (Elekta), sau decompresie microvasculară (decompresie microvasculară este considerat a asigura cea mai lunga durata de relief).,O altă opțiune de tratament în domeniul maxilo-facial implică injecții intraorale de blocante ale canalelor de sodiu adiacente porțiunilor suspectate implicate ale nervului trigeminal. În conformitate cu acest model, atât durerea, cât și declanșarea sensibilității TN care apare în zona receptorului nervului afectat pot fi testate cu exactitate. Acest efect poate fi considerat diagnostic, în special în cazurile clinice în care diferențierea de durerea masticatorie poate fi dificilă.,În cele din urmă, opțiunile de tratament sunt în general disponibile în disciplinele osteopatice, Chiropractice, acupunctură și medicină funcțională.severitatea durerii asociate cu TN și efectele sale psihologice devastatoare fac ca diagnosticul și tratamentul prompt să fie esențiale. Fără o înțelegere corectă a caracteristicilor sale clinice și a cursului medical, TN poate merge nediagnosticat de ani de zile. Cu un diagnostic corect și un tratament precoce, cu toate acestea, pacienții cu această tulburare neuropatică pot obține ameliorarea durerii și pot relua o viață sănătoasă.,

neuropatice tulburare a fost asociat cu demielinizarea axonilor în Gasserian ganglionare și rădăcina dorsală care este gandit pentru a tijei de pulsații de pe o navă sau artera pervaze trigemen rădăcină.8 o teorie atribuie natura sensibilă a acestei afecțiuni efapsei; prin urmare, atunci când impulsurile aferente generate distal se propagă prin zone demielinizate, potențialul de acțiune s-ar putea răspândi teoretic la alți nervi., De exemplu, o atingere ușoară ar putea provoca durere ascuțită atunci când un potențial de acțiune care călătoresc pe Un beta fibre (măsuri atingere ușoară) ar putea sari (ephapse) pe o adiacente demyelinated O delta fibre (semnale de durere ascuțită).4

concluzie

în timp ce etiologia nevralgiei trigeminale variază și este adesea considerată secundară compresiei vasculare a nervului trigeminal care duce la demielinizarea axonală, poate apărea și ca urmare a anomaliilor structurale., Odată diagnosticat corect cu alte patologii excluse, tratamentul poate implica medicamente anticonvulsivante, cum ar fi carbamazepina și oxcarbazepina. Majoritatea pacienților cu TN sunt bine controlați de aceste medicamente de primă linie, dar cazurile refractare sau durerea intensă pot fi tratate cu o procedură chirurgicală pentru a distruge fibrele de durere sau pentru a elimina compresia pe nervul trigeminal. Procedurile actuale includ o rizotomie, cuțit Gamma, decompresie microvasculară și tehnica percutanată a ganglionului Gasserian.