PulmCrit (EMCrit) (Română)

Un nou corp de dovezi se referă lupus anticoagulant pentru a COVID-19. Ambele subiecte sunt extrem de confuze pe cont propriu, așa că haideți să încercăm să ușurăm acest lucru …

fundal pe lupus anticoagulant

ce este lupus anticoagulant?

• lupus anticoagulant nu este un singur lucru, dar în schimb se referă la o varietate de anticorpi diferiți care se pot comporta diferit la diferiți pacienți., Caracteristica definitorie a acestor anticorpi este că se leagă de fosfolipide, provocând interferențe în testele de coagulare in vitro care necesită fosfolipide (cel mai notoriu aPTT).
• Cu toate acestea, in vivo, acești anticorpi sunt adesea asociate cu hipercoagulabilitate (prin mecanisme care sunt prost înțelese).
• Deci, da – lupus anticoagulant face coagulare labs arata ca pacientul este bleedy, dar, în realitate, pacientul poate fi clotty.

testarea anticoagulantului lupus

• acest lucru nu este ceva pe care îl vom face în general pentru pacienții noștri., Cu toate acestea, înțelegerea acestui proces este esențială pentru interpretarea studiilor emergente.
• Pasul # 1: anticoagulantul Lupus prelungește reacțiile de coagulare in vitro care implică fosfolipide. Cu toate acestea, nici un singur test este sensibil pentru toate diferitele tipuri de lupus anticoagulante. Prin urmare, testarea pentru lupus anticoagulant începe de obicei cu două teste diferite. Testele utilizate în mod obișnuit includ testul diluat cu venin Russell viper și un test aPTT modificat (conceput pentru a fi mai sensibil pentru anticoagulantul lupus).,
• Pasul #2: Dacă se constată prelungirea în unul sau ambele teste, trebuie să diferențiem între un deficit de factor de coagulare față de prezența unui inhibitor de coagulare. Dacă problema este o deficiență a factorului de coagulare, aceasta va fi rezolvată prin adăugarea serului normal pentru a crea un amestec de 50-50 (factorii de coagulare sunt enzime, astfel încât 50% din nivelurile normale sunt suficiente pentru a normaliza testul in vitro). Alternativ, dacă există un inhibitor prezent (cum ar fi anticoagulantul lupus), atunci adăugarea serului normal nu va determina normalizarea.
• Pasul #3: anticoagulantul Lupus se leagă de fosfolipid., Dacă adăugăm suporturi mari de fosfolipide exogene, acest lucru va concura pentru anticoagulantul lupus și îl va elimina eficient. Astfel, capacitatea fosfolipidului exogen de a normaliza timpul de coagulare confirmă prezența unui anticoagulant lupus.
• creșterea proteinei C reactive (CRP) poate prelungi reacțiile aPTT, imitând anticoagulantul lupus.1 Cu toate acestea, acest efect nu pare să apară cu testul diluat Russell Viper venom.,2

diferite tipuri de lupus anticoagulant

• Poate cel mai notabil tip de lupus anticoagulant este una care se leagă de beta-2-glicoproteina. Acest lucru poate fi detectat în testele ELISA care detectează anticorpi care se leagă de glicoproteina beta-2 și / sau cardiolipina.
• pacienții care sunt” dublu pozitivi ” pentru anticoagulantul lupus plus anticorpi împotriva glicoproteinei beta-2 pot fi deosebit de susceptibili de a forma cheaguri (mai mult decât pacienții cu anticoagulant lupus izolat în monoterapie).,
• există alte anticoagulante lupus care se leagă de alte ținte (de exemplu, fosfatidilserină).

care este semnificația clinică a anticoagulantului lupus?

• aceasta depinde de contextul clinic. De exemplu, anticoagulantul lupus poate fi rar întâlnit la persoanele asimptomatice.
• infecțiile virale pot provoca adesea o producție tranzitorie, rară de anticoagulant lupus. Aceasta are o semnificație neclară, dar în unele situații acestea au fost corelate cu un risc crescut de tromboză.,3
• anticoagulantul Lupus poate apărea tranzitoriu în contextul pacienților cu tromboză acută. Nu este foarte clar ce rol ar putea juca anticoagulantul lupus aici.
• prezența persistentă a anticoagulantului lupus pentru >12 săptămâni combinate cu dovezi de tromboză pot satisface criteriile de diagnostic pentru sindromul anticorpilor antifosfolipidici. Aceasta este o afecțiune pro-trombotică care necesită anticoagulare terapeutică.

dovezile pe lupus anticoagulant în SARS & COVID-19

Chow EK et al., Sindromul respirator acut sever și anticoagulantele lupusului la copii, 2003

aceasta este o serie de cazuri de 21 de pacienți pediatrici cu SARS.4 acești copii nu erau foarte bolnavi (nu au existat decese, evenimente trombotice sau evenimente hemoragice). Laboratoarele au evidențiat întâmplător o aPTT crescută la 8/21 pacienți (38%). Investigațiile ulterioare au evidențiat prezența unui anticoagulant lupus la acești copii.,

autorii au concluzionat că aPTT prelungit nu trebuie interpretat pentru a dezvălui prezența coagulării intravasculare diseminate, ci în schimb că creșterile aPTT pot rezulta din anticoagulantul lupus (o concluzie care pare a fi valabilă și pentru COVID-19).acest studiu este provocator, deoarece demonstrează că anticorpii anticoagulanți lupus pot apărea în boli relativ ușoare din cauza coronavirusului. Aceasta deschide posibilitatea ca formarea anticorpilor anticoagulanți lupus să fie un jucător relativ anterior în patogeneza bolii.

Harzallah I și colab., Lupus anticoagulant este frecventă la pacienții cu COVID-19

Acest studiu a testat 56 de pacienți cu COVID-19 pentru prezența lupusului anticoagulant folosind o combinație de atât se diluează Russell venin de viperă de testare și sensibile aPTT.5 Ei au descoperit că:

• 25/56 (45%) dintre pacienți au fost pozitivi pentru anticoagulant lupus.
• 5/50 (10%) dintre pacienți au fost pozitivi pentru anticorpi anti-cardiolipină sau anticorpi anti-beta-2 glicoproteici utilizând detectarea IgM și IgG.,
• 3/50 (6%) dintre pacienți au fost pozitivi pentru ambele anticoagulante lupus plus anticorp anti-cardiolipină sau anticorp beta-2-glicoproteină.acest studiu lipsește unele detalii granulare (de exemplu, titrurile și modelele exacte ale anticorpilor anti-cardiolipină și anti-beta-2 glicoproteină).
  

  Beyrouti R și colab. Caracteristicile de accident vascular cerebral ischemic asociat cu COVID-19

  Acesta este un caz seria de sase pacienti cu mare vas ocluzive accident vascular cerebral din cauza COVID-19 în Londra.6 acești pacienți au apărut destul de hiper-coagulabili (cu valori semnificativ crescute ale D-dimerului și feritinei)., 5/6 dintre acești pacienți au avut un anticoagulant lupus pozitiv, fără anticorpi anti-cardiolipină sau anti-beta-2 glicoproteină. Restul pacientul a fost dublu-pozitiv atât cu lupus anticoagulant și anti-cardiolipina/anti-beta-2-glicoproteina anticorpi; este interesant că acest dublu-pozitive pacientul a avut cel mai mare D-dimer valoare (>80.000 de ug/L).,

  

  este interesant faptul că doar unul dintre acești pacienți au avut un ridicată aPTT nivelul la 41 de secunde, în ciuda cinci pacienți având lupus anticoagulant pe mai detaliate de testare. Acest lucru ilustrează faptul că un nivel aPTT standard este un test insensibil pentru anticoagulantul lupus. O explicație pentru acest lucru este că pacienții cu COVID-19 tind să aibă niveluri crescute ale factorului VIII, care vor tinde să tragă nivelul aPTT în jos, ascunzând potențial prezența anticoagulantului lupus.

  Zhang și colab., Coagulopatie și anticorpi antifosfolipidici la pacienții cu Covid-19

  Aceste autorii prezintă trei pacienți cu multiple infarcte cerebrale și anticorpi antifosfolipidici:7

  

  autorii raportului de lupus anticoagulant nu a fost detectat, dar ele nu descriu cum au evaluat pentru lupus anticoagulant (de exemplu, dacă au utilizat două teste diferite, inclusiv dilua Russell venin de viperă teste). Interesant este că aPTT la toți acești pacienți a fost prelungit., Mă întreb dacă acești pacienți au avut de fapt anticoagulant lupus care nu a fost detectat prin testele lor.

  Bowles și colab. Lupus anticoagulant și anormale la teste de coagulare la pacienții cu COVID-19

  Acești autori în Royal London Hospital a investigat etiologia PTT prelungit la pacienții cu COVID-19.8 Au început cu un grup de 216 pacienți, printre care ASV a fost ridicat la 44 pacienți (20%).

  

  35 din acești pacienți cu PTT prelungit au fost evaluate în continuare., Testele anticoagulante cu Lupus au fost efectuate la 34 de pacienți și au fost pozitive la 31/34 dintre acești pacienți (91%)(tabelul de mai jos)., Prezența lupusului anticoagulant a fost confirmat cu 50:50 amestecarea studii și adăugarea de fosfolipide:

  

  factori de coagulare a arătat un model interesant, cu niveluri ridicate de factor VIII și niveluri reduse de factor XII:

  

  În practică, acest model de factori de coagulare va determina hipercoagularea.

  • nivelurile factorului XII sunt scăzute. Acest lucru este, probabil, irelevant, totuși., Factorul XII face foarte puțin in vivo. De exemplu, deficiența factorului XII are puține consecințe clinice.
  • nivelurile de factor VIII sunt ridicate. Acesta este un factor de coagulare mai important, astfel încât nivelurile ridicate pot tinde să conducă la hipercoagulabilitate clinică. În plus, nivelurile crescute ale factorului VIII pot tinde să scadă aPTT și, prin urmare, să observe prezența unui anticoagulant lupus. din păcate, acești autori nu au testat tipuri specifice de anticorpi (de exemplu, anticorpi anti-cardiolipină sau anti-beta-2-glicoproteină).
    

    Hematology.org (Drs. Wool și colab.,)

    acesta este un site web realizat de mai mulți hematologi găzduiți de Societatea Americană de Hematologie. Acești autori descriu o serie de 27 de COVID-19 pacienți din două instituții evaluate pentru lupus anticoagulant:

    • 20/27 (74%) dintre pacienți au avut pozitivă se diluează Russell venin de viperă teste, de multe ori în mod semnificativ atât.
    • 4/27 (15%) au avut un Anticoagulant Staclot Lupus pozitiv (sistem bazat pe aPTT).
    • 0/27 a avut anticorpi IgM sau IgG împotriva cardiolipinei sau beta-2 glicoproteinei.

    unele detalii importante lipsesc, iar seria este underpowered (la n=27).,

    Helms J și colab. Risc crescut de tromboză la pacienții cu infecție severă cu SARS-CoV-2: Un studiu prospectiv multicentric de cohortă

    acesta este un studiu prospectiv care descrie 150 de pacienți COVID-19 din patru unități de terapie intensivă.9 Acești pacienți au fost comparate cu un număr similar de grav bolnav SCDA pacienții fără COVID, purtători de lumină pe dacă COVID cauze unice anomaliile de coagulare (sau dacă acestea sunt doar anomalii care sunt considerate la pacientii grav bolnavi)., Pacienții cu COVID-19 au fost de găsit pentru a dezvolta mai multe complicații trombotice decât non-COVID pacienți (de exemplu cu un PE rata de 12% vs. 2%). tratamentul anticoagulant al lupusului a fost evaluat la 57 de pacienți pe baza suspiciunii clinice (de exemplu datorită creșterii TPT sau trombozei clinice). Lupusul anticoagulant a fost găsit la 50/57 dintre acești pacienți. Evaluarea a inclus o analiză completă, așa cum este descris mai sus, incluzând două teste de screening (un test aPTT modificat și un test diluat cu venin Russell viper), precum și studii de amestecare și confirmare cu adăugarea de fosfolipide.,acest studiu ridică posibilitatea ca anticoagulantul lupus să fie prezent într-o mare parte din pacienții cu COVID în stare critică. Cu toate acestea, deoarece doar 57 Din 150 de pacienți au fost evaluați pentru anticoagulant lupus, acest lucru a introdus probabil părtinire de selecție.

    sinteza acestor date

    combinarea datelor din aceste șapte surse ar putea începe să ne dea un concept dur despre ceea ce se întâmplă aici., anticoagulantul Lupus este prezent la mulți pacienți cu COVID-19 dacă este căutat cu atenție folosind teste dedicate, cum ar fi testul veninului Russell viper și aPTT modificat (poate aproximativ 50-75%, în funcție de severitatea bolii).

  • mai puțini pacienți cu COVID-19 au un nivel aPTT prelungit folosind teste standard (probabil ~20%). Dintre acești pacienți, marea majoritate (~90%) ar putea avea lupus anticoagulant.
  • majoritatea pacienților cu anticoagulant lupus nu au anticorpi anti-cardiolipină sau anti-beta-2 glicoproteină., Cu toate acestea, câțiva pacienți au o combinație de anticoagulant lupus plus anticorpi anti-cardiolipină și/sau anti-beta-2 glicoproteină. Acest mic subset de pacienți „dublu pozitivi” ar putea prezenta o tendință spre tromboză (de exemplu, accident vascular cerebral ischemic).

  implicațiile clinice ale lupusului anticoagulant în COVID-19?

  una dintre provocările cu COVID-19 este distilarea informațiilor emergente și teoretice în date care sunt de fapt relevante pentru managementul clinic al pacienților., De exemplu, testarea tuturor pacienților cu COVID-19 pentru anticoagulant lupus este puțin probabil să fie benefică (pentru că nu vom cunoaște implicațiile clinice ale acestei constatări). pentru managementul real al pacienților cu COVID-19, sunt relevante următoarele puncte:

  • dacă se constată o aPTT crescută, Acest lucru va reflecta foarte des anticoagulantul lupus. Prin urmare, o aPTT crescută nu trebuie interpretată, în general, ca fiind o contraindicație pentru anticoagulare., Dacă timpul permite, pot fi efectuate studii de amestecare pentru a confirma prezența unui inhibitor de coagulare (mai degrabă decât a unui deficit de factor de coagulare, așa cum se poate observa în coagularea intravasculară diseminată).
  • Pentru pacienții care sunt sub tratament anticoagulant cu heparină în perfuzie, este probabil de preferat să urmeze o activitate anti-Xa nivel (un.k.o. „heparina nivel”), mai degrabă decât aPTT. Acest lucru este valabil mai ales dacă nivelul aPTT inițial este anormal.o controversă majoră în gestionarea COVID-19 este ce doză de anticoagulant trebuie utilizată pentru diferiți pacienți., Este interesant de speculat dacă pacienții cu aPTT prelungit ar putea reprezenta pacienții cu tendință crescută de coagulare din cauza anticoagulantului lupus. Cu toate acestea, acest lucru necesită investigații suplimentare – în special pentru a determina dacă aPTT este un predictor independent al trombozei peste și dincolo de nivelul D-dimerului.
    

    

    • „Lupus anticoagulant” se referă la anticorpi care prelungesc durata de coagulare teste in vitro (în special aPTT), dar care pot fi asociate cu hipercoagulabilitate en vivo., Lupus anticoagulant poate fi stimulat de diverse infecții virale (de exemplu, hepatita C), în care uneori se corelează cu un risc crescut de tromboză.
    • testarea dedicată sugerează că anticoagulantul lupus poate fi prezent la aproximativ jumătate dintre pacienții cu COVID-19. Cu toate acestea, doar ~20% dintre pacienții cu COVID-19 par să prezinte niveluri ridicate de aPTT în testele convenționale de testare.
    • dacă se întâlnesc niveluri ridicate de aPTT la un pacient cu COVID-19, este probabil să reprezinte activitate anticoagulantă lupus (mai degrabă decât o stare hipocoagulabilă adevărată)., Ca atare, valorile crescute ale aPTT nu trebuie neapărat interpretate ca o contraindicație pentru anticoagulare.
    • când este posibil, perfuziile cu heparină pot fi titrate cel mai bine în funcție de valorile anti-Xa, mai degrabă decât de valorile aPTT (deoarece nivelurile anti-Xa pot fi mai fiabile și mai puțin afectate de anticoagulantul lupus).
    • nu este clar ce rol (dacă există) anticoagulantul lupus poate avea în patogeneza COVID-19. Este posibil ca acești anticorpi să promoveze o stare hipercoagulabilă, dar este de asemenea posibil ca ei să fie doar un epifenomen Asociativ al infecției.,

    related

    • secțiunea IBCC privind tromboza în COVID-19
    • actualizare tromboză COVID-19: date anticoagulare din Mt., Sinai (PulmCrit)
    • COVID-19: Tromboza și hemoglobina (RebelEM)
    • D-dimer cutoffs pentru a prezice tromboză în COVID-19 (PulmCrit)
    • COVID-19: Dimeri, cheaguri, și DIC (ERCast cu Rob Orman, MD și Thomas Deloughery, MD)

    imaginea de credit: Fotografie de Jan Schulz # Webdesigner Stuttgart pe Unsplash

    • Autor
    • Mesajele Recente

    

    Sociale Mine

    Josh este creatorul PulmCrit.org., Este profesor asociat de Medicină pulmonară și de îngrijire critică la Universitatea din Vermont.,

    

    Sociale Mine

    Ultimele posturi de Josh Farkas (vezi toate)

    • PulmCrit Wee – MENDS2:fentanil Fentanil sau pentru sedare în ventilat mecanic adulți cu sepsis – februarie 2, 2021
    • PulmCrit Wee – Follow-up Bamlanivimab studiu demască statistice șicană – 26 ianuarie 2021
    • IBCC – Restructurat COVID capitolul concentrându-se pe terapie INTENSIVĂ & stepdown management – 25 ianuarie 2021