reducționismul Medical: lecții de la marii filosofi

în ultimii ani s-au înregistrat îmbunătățiri semnificative în tratamentul bolilor, multe dintre ele fiind rezultatul unei mai bune înțelegeri a componentelor și proceselor complicate implicate în biologia celulară. De exemplu, cunoștințele noastre despre căile de proliferare celulară devin din ce în ce mai detaliate, ceea ce duce la dezvoltarea unui număr tot mai mare de noi terapii țintite., Medicina urmează o filozofie de reducționism’: deconstruirea un proces complex în părțile sale componente, pentru a permite o mai bună înțelegere. Deși această abordare are avantaje evidente în faptul că identificarea defecțiunilor specifice ale componentelor ar putea duce la tratamente mai eficiente și mai puțin toxice, există pericole potențiale în a deveni prea reducționist în filosofia noastră. Avantajele și dezavantajele reducționismului au fost dezbătute de mult timp de filosofi și gânditori și există multe de învățat prin revizuirea unora dintre argumentele lor cu referire la domeniul medicinei.,cel mai timpuriu filosof reducționist a fost Thales, născut în jurul anului 636 Î.HR. la Milet în Asia Mică. El a emis ipoteza că universul a fost făcut din apă—apa fiind substanța fundamentală din care au fost compuse toate celelalte. Reducționismul a fost ulterior reintrodus de Descartes în partea A V-a a discursurilor sale.1 El a sugerat că lumea era ca o mașină cu ceas, care putea fi înțeleasă prin luarea ei în bucăți și studierea componentelor individuale., De atunci, reducționismul s-a dezvoltat pentru a cuprinde cel puțin trei teme conexe, dar distincte: ontologice, metodologice și epistemice. În știința biologică, reducționismul ontologic este ideea că fiecare sistem nu este constituit decât din molecule și interacțiunile lor și stabilește, de asemenea, o ierarhie a proprietăților chimice, biologice și fizice., Reducționismul metodologic este ideea că sistemele biologice sunt investigate cel mai fructuos la cel mai scăzut nivel posibil, iar reducționismul epistemic sugerează că cunoașterea unui domeniu superior poate fi întotdeauna redusă la un nivel mai fundamental inferior. În cercetarea modernă a cancerului, adesea predomină reducționismul metodologic.,cu toate acestea, există probleme potențiale cu o abordare reducționistă:

• reducționismul trezește adesea neîncredere: deși reducționismul își propune să facă lucrurile mai inteligibile, în realitate înțelegerea comună a celor mulți tinde să fie înlocuită de o mai bună înțelegere a celor puțini. Atunci când o boală este explicată la nivel molecular și submolecular, devine dificil pentru laic să conceptualizeze. Vedem acest lucru în știința medicală, unde chiar și cercetătorii dedicați nu sunt capabili să înțeleagă pe deplin căile celulare în afara domeniului lor imediat de interes.,reducționismul riscă o simplificare excesivă a unui proces: în reducerea a ceva, eliminăm doar anumite aspecte din descrierea lui? Devine un punct în care reducerea devine disociată de fenomenul pe care încearcă să-l explice și strategiile de cercetare exclusiv reducționiste pot fi părtinitoare sistematic și pot trece cu vederea caracteristicile biologice importante., Din nou, acest lucru este evident în medicină—deși mulți agenți „vizați” sunt acum utilizați în clinică, este corect să spunem că, în majoritatea cazurilor, beneficiile pentru pacienți au fost relativ modeste, în ciuda principiilor teoretice solide și a datelor de laborator.explicațiile reducționiste pot duce uneori la confuzie asupra cauzei și efectului: aceasta este problema clasică „pui și ou”. De exemplu, este o cale de proliferare dezordonată cauza sau rezultatul unei malignități-care a venit mai întâi? Este posibil să nu vizăm cauza principală a problemei.,

Holismul și apariția

opusul reducționismului este „holismul”. Această abordare este trasată înapoi la o declarație făcută de Aristotel în „Metafizica” lui:2 ” întregul este mai mult decât suma părților sale.”Pentru scopurile noastre, am putea interpreta acest lucru ca” boala este mai mult decât suma interacțiunilor enzimatice și celulare dezordonate”. Din păcate, termenul „medicină holistică” a fost oarecum deturnat de terapeuți alternativi și este adesea considerat greșit să fie în contradicție cu medicina convențională., Ceea ce înseamnă cu adevărat, desigur, este să privim pacientul și boala în ansamblu, mai degrabă decât să ne concentrăm asupra interacțiunilor la nivel celular.o presupunere cheie a abordării holistice este că există „proprietăți emergente” asupra progresiei de la un nivel ierarhic inferior la unul superior—lucruri care nu pot fi explicate prin examinarea părților componente în sine. Stuart Kauffman descrie trei exemple de apariția viața, agenție (sau capacitatea de luare a deciziilor) și consciousness3—toate acestea sunt tranziții care nu pot fi explicate pur și simplu prin liniar interacțiuni., Un exemplu clasic de apariție în știință provine din studiul atomilor și al nivelului ierarhic superior al moleculelor. Legătura chimică este o parte importantă a științei moleculare, dar nu există în lumea atomilor și, indiferent cât de greu a fost studiat un atom individual, aceste legături nu ar fi descoperite. În domeniul geneticii, Hull susține că este imposibil să se reducă genetica populației la genetica mendeliană, deoarece nivelul superior este rezultatul interacțiunii multor entități la nivelul inferior, care nu a putut fi prezis doar prin studierea nivelului inferior.,4 în mod similar, pot exista proprietăți emergente care sunt trecute cu vederea în studiul din ce în ce mai sofisticat și reducționist al biologiei celulare. Boala la om nu poate fi niciodată pe deplin înțeleasă în laborator. Acest lucru evidențiază importanța comunicării între cercetătorii de bază și medici prin proiecte de cercetare translaționale adecvate.

reducționismul bazat pe dovezi

nu este numai în laboratorul în care reductionismul pătrunde., Mișcarea de medicină bazată pe dovezi (EBM) a preluat în mod eficient ca forță dominantă în cercetarea medicală, de la proiectarea și raportarea studiilor, prin dezvoltarea ghidurilor de tratament până la finanțarea și punerea în funcțiune a noilor medicamente. Cu toate acestea, universalitatea și obiectivitatea general acceptată a EBM vine la un cost—problemele clinice trebuie definite în termeni foarte simplificați pentru a permite studii controlate randomizate și meta-analize. Acest reducționism necesită simplificarea entităților complexe ca unități cantitative la care pot fi aplicate metode statistice., Cercetătorii clinici se străduiesc în mod constant să subdivizeze pacienții în grupuri definite pentru a testa care vor beneficia cel mai mult de o anumită opțiune de tratament. Uniformitatea practicii care rezultă ar putea fi prea brută pentru a se aplica experienței unui pacient individual. Acest lucru nu este de a distrage atenția de la admirabil punct de vedere moral al EBM, care, atunci când universal puse în aplicare, ar trebui să maximizeze câștig de sănătate într-o populație., Jeremy Bentham, filosof al secolului 19, și tatăl de utilitarism,5 ar fi mândru de această întreprindere pentru a asigura cel mai mare bine pentru cel mai mare număr’, dar în mod inevitabil, ca orice abordare utilitaristă, vor exista unii pacienti care nu sunt cel mai bine servite.există o asimetrie interesantă în curs de dezvoltare prin care meta analizele sunt încredințate unor centre speciale departe de majoritatea medicilor practicieni. Rezultatele acestor revizuiri sistematice sunt propagate ca constatări obiective imparțiale pe care se bazează orientările și deciziile de punere în funcțiune., Este posibil să nu fie o practică bună sau chiar etică gestionarea pacienților individuali în conformitate cu aceste protocoale reducționiste, fără a ține cont de circumstanțele lor individuale. Dependența punerii în funcțiune a EBM și a parametrilor economici asociați (cum ar fi anii de viață ajustați în funcție de calitate) este deosebit de îngrijorătoare. Este imposibil de a reduce cu precizie beneficiul unui tratament într-o ecuație simplă de cost și de supraviețuire, în special în cazul bolilor cronice sau terminale., Există atât de mulți factori care trebuie luați în considerare, cum ar fi disponibilitatea sau lipsa tratamentelor alternative, problemele psihologice, familia și persoanele dependente, calendarul diagnosticului și progresia bolii, calitatea vieții preexistente și așa mai departe. În mod inevitabil, comisarii, guvernele și asigurătorii sunt obligați să evalueze măsurile specifice de rezultat pentru a judeca utilitatea unei terapii, dar instrumentele actuale sunt reducționiste și nu reprezintă în mod adecvat beneficiul general pentru pacienți.,teoria haosului a fost populară în științele fizice de ceva timp, dar a fost aplicată cu adevărat științelor sociale de la mijlocul anilor 1990, inițial de Barton în domeniul psihologiei.6 subliniază interdependența dintre variabile și modelele globale holistice care rezultă din aceste dependențe. În știința medicală de bază, aceste interdependențe devin din ce în ce mai bine recunoscute—proliferarea celulară depinde de multiple căi ale receptorilor factorului de creștere, angiogeneză, apoptoză și migrare celulară., În medicina cancerului, nu este suficient să se blocheze doar una dintre aceste căi dacă creșterea celulelor maligne trebuie oprită complet. În mod similar, alegerea tratamentului nu depinde numai de factori tumorali, cum ar fi dimensiunea, gradul, statusul receptorilor și stadiul, ci și de factori legați de pacient, cum ar fi vârsta, starea de performanță, comorbiditățile, prejudecățile, situația socială, mobilitatea și multe altele, care nu sunt toate contabilizate în protocoale și orientări. Acest lucru este, desigur, în cazul în care arta de medicina vine în., Deși protocoalele pot fi utile în direcționarea terapiei, este ușor să supra-interpretați valoarea lor în luarea deciziilor pentru pacienții individuali.

mass-media tinde să propage opinii reducționiste în medicină cu titluri supra-simpliste, cum ar fi „noul remediu pentru Alzheimer” sau „gena cancerului identificată”. Aceste articole oferă pacienților ideea că un proces simplu într-un singur pas poate fi vizat în tratamentul bolii, când în mod clar există mai mulți factori implicați., Disciplinele aliate în medicină, cum ar fi asistența medicală, care au adoptat în mod tradițional o abordare mai holistică a pacientului, sunt, de asemenea, în pericol de a deveni reducționiste. Există tendințe către roluri mai specializate, care ar putea afecta îngrijirea pacientului în ansamblu. Cu toate acestea, au existat unele mișcări încurajatoare de la reducționism. Programele de supraviețuire intenționează să abordeze modificările stilului de viață în urma diagnosticării bolii, aducând aspecte legate de dietă, exerciții fizice, planificare financiară, sprijin psihologic și așa mai departe. Din nou, trebuie semnalizată o notă de avertizare., Există pericolul ca aspecte ale acestei abordări să devină reducționiste în sine, cum ar fi corelarea bolii cu componente dietetice specifice, iar acest lucru, la rândul său, poate avea o influență negativă asupra calității viitoare a vieții pacientului.mulți oameni de știință de renume susțin că știința, în general, trebuie să fie mai bună în studierea organizațiilor la scară mai mare și a modului în care acestea influențează nivelurile inferioare ale organizației., Această abordare a „rețelei” este studiată cel mai extensiv în teoria informației, care utilizează matematica aplicată și ingineria electrică pentru a măsura interacțiunea și nivelurile de incertitudine, aplicate în mod specific internetului și altor sisteme de comunicare interconectate. Există un interes în aplicarea unor tehnici similare științei medicale. În loc să introducă întrebări închise specifice, așa cum facem cu analiza statistică convențională, abordarea rețelei caută modele și tendințe., Ar putea fi descrisă ca o versiune holistică a statisticilor reducționiste convenționale și ar putea aduce la lumină asociații emergente care sunt în prezent ratate.

filozoful Karl Popper a dezvoltat „teoria înclinației” 7 care afirmă că rezultatul unui experiment sau acțiune se bazează pe un set de „condiții generatoare”. Frecvența relativă a obținerii rezultatului E pentru acest set de condiții este definită de înclinația p., Este ușor de văzut cum ar putea fi aplicat acest principiu în medicină, unde pentru fiecare set de afecțiuni (factori de boală, stare de performanță, co-morbidități etc.) orice program de tratament dat ar avea o tendință p de a duce la o vindecare E. Deși acest lucru este în esență ceea ce noi, ca medici, facem de fiecare dată când vedem un pacient, este dificil, dacă nu imposibil, să cuantificăm aceste valori., Au fost făcute încercări în diferite specialități medicale pentru a furniza instrumente computerizate de prognostic sau „frecvență relativă”, dar acestea au ca rezultat o abordare în mod necesar reducționistă datorită naturii restrictive a introducerii datelor. Un număr foarte limitat de boli și parametrii legate de pacient sunt introduse într-un algoritm, dar cifrele generate de aceste instrumente, de multe ori la zecimi de la un procent, sunt înșelătoare în precizia lor și poate fi confuz pentru pacienți, în special cei care nu sunt familiarizați cu probabilitatea.,Daniel Dennett a introdus ideea de „reducționism lacom” în cartea sa intitulată „ideea periculoasă a lui Darwin”, publicată la mijlocul anilor 1990.8 există tendința de a simți că fiecare explicație din fiecare domeniu al științei ar trebui redusă până la biologia celulară și fizica particulelor. Dennett subliniază că explicația de cel mai scăzut nivel al unui fenomen, chiar dacă există, nu este întotdeauna cea mai bună modalitate de a-l înțelege., John Maynard Smith, un celebru biolog evoluționist, a rezumat reducționism/holism dezbatere cu următoarea declarație: ‘… Holists sunt, cred eu, într-o poziție mai slabă, dacă numai pentru că progresul a fost atât de mult mai repede de jos în sus decât de sus în jos. Cu toate acestea, împărtășesc convingerea lor că există legi care pot fi descoperite doar prin cercetări asupra organismelor întregi și a populațiilor de organisme.,Deși ar fi naiv să ignorăm punctele forte ale unei abordări reducționiste a studiului procesului bolii, se pare că se pierde ceva în traducerea de la teorie și laborator la clinică. În medicină, suntem în pericol de a deveni reducționiști lacomi și ne-ar plăti să ne retragem ocazional și să avem o viziune mai holistică asupra domeniului nostru.