familia doamnei Smith a chemat o ambulanță după ce a dezvoltat dureri toracice severe. Are 34 de ani și nu a fost văzută de un medic de mai bine de 10 ani. Astăzi a băut whisky în ultimele ore. Când EMS sosește, o găsesc alertă și abuzivă verbal. Ea încă se plânge de durere substernală fără radiații. Un ECG de plumb 12 arată înălțimea undei ST în conductele laterale., După ce a refuzat tratamentul timp de 20 de minute, paramedicii și familia o conving în cele din urmă să permită transportul la spitalul local. în timpul transportului i se administrează 4 copii aspirină, nitroglicerină 0,4 mg sublingual de două ori, oxigen prin canulă nazală și se începe o linie intravenoasă. Odată ajuns în departamentul de urgență, un alt ECG de plumb 12 este finalizat, acum la 50 de minute după conducerea inițială 12. În prezent, pacientul neagă durerea, iar plumbul 12 prezintă ritm sinusal normal fără anomalii ale undei ST.

a existat o eroare la conducerea inițială 12?, Acest pacient mai trebuie să meargă direct la un laborator cardiovascular? Ce factori de risc specifici ar trebui să fiți conștienți?

fundal
Prinzmetal și colegii1 au descris un sindrom de durere ischemică însoțit de creșterea ST care apare în repaus, care este acum denumită angina Prinzmetal sau „varianta” (PVA). Această populație de obicei poate tolera efort bine fără inducerea dureri în piept.

sindromul este, în general, un rezultat al vasospasmului focal în populația caucaziană și mai mult al hiperactivității arterei coronare generalizate în populația japoneză sau coreeană2., Locul spasmului poate fluctua de la o arteră coronariană la alta3 sau mai multe în același timp. Artera coronariană dreaptă este cea mai frecvent afectată navă, urmată de artera coronară stângă4. Spasmul coronarian apare cel mai adesea între miezul nopții până în jurul orei 8 dimineața. Incidența PVA este mai mare în Japonezi5. pacienții PVA pot fi mult mai tineri decât cei cu angină stabilă sau instabilă secundară bolii coronariene (CAD). Mulți pacienți împărtășesc factorul de risc al fumatului de țigări grele., atacurile PVA pot precipita tulburări de ritm cardiac, cum ar fi blocuri AV, asistolă sau tahiaritmii ventriculare. Acestea sunt mai frecvente în populațiile cu CAD subiacente. Angina asociată cu CAD sau ischemia cauzează frecvent depresia ST în loc de altitudine.

constatări clinice
cheia diagnosticării PVA este detectarea creșterii segmentului ST în timpul episoadelor de durere toracică. Creșterea segmentului ST dispare imediat, pe măsură ce durerea toracică se rezolvă, mai ales dacă administrarea de nitroglicerină este responsabilă pentru rezolvarea durerii., Pacienții cu PVA pot avea îngustare CAD și luminală sau pot avea artere coronare normale angiografic. Toți pacienții cu angină variantă trebuie examinați într-un laborator cardiovascular (CVL), cu excepția cazului în care există o contraindicație6. tratamentul pacienții trebuie încurajați să renunțe la fumat. Pilonul principal al terapiei constă în blocante ale canalelor de calciu (CCB), iar unii pacienți beneficiază, de asemenea, de adăugarea de nitrați cu acțiune lungă., Infarctul miocardic acut (AMI) este o consecință frecventă pentru pacienții care au boala multivessel subiacentă și dovezile sugerează că terapia CCB poate reduce riscul de AMI7. nitrații nitroglicerina ameliorează rapid simptomele și trebuie utilizată ca terapie de primă linie. Nitrații cu acțiune îndelungată sunt eficienți în prevenirea atacurilor, dar dezvoltarea toleranței poate limita utilitatea lor pe termen lung. blocanții canalelor de calciu CCB sunt eficienți în prevenirea atacurilor6., Mai mult de 50% dintre pacienții tratați devin complet asimptomatici, dar frecvent sunt necesare doze mai mari decât cele normale. Diltiazem, verapamil, amlodipină și nifedipină sunt la fel de eficiente în prevenirea atacurilor PVA. Beta blocante Beta blocantele nu trebuie utilizate. Ei au tendința de a crește frecvența și durata atacurilor 8,9. Aspirina nu este indicată pentru diagnosticul de PVA., Dozele de 81 mg până la 325 mg au fost tolerate fără complicații, însă s-a demonstrat că dozele mai mari exacerbează spasmul coronarian10 (325 mg de 4 ori pe zi sau mai mult). la pacienții cu stenoză organică semnificativă prezentă în cazul în care este indicată intervenția chirurgicală de bypass eliminarea PVA poate fi foarte reușită, dar numai atunci când anastomoza poate fi plasată distal la locul spasmului focal., Pacienții care necesită intervenție CVL sau CABG pot prezenta simptome recurente de vasospasm dacă blocantele canalelor de calciu nu sunt continuate, deoarece se pot dezvolta noi locuri de spasm într-o altă locație10.

puncte să Ia acasă

  • Nitroglicerină sublingual sau intravenos este o prima linie de medicamente
  • ST elevation rapid rezolvă ca în piept durerea dispare
  • Exercitiu este de obicei bine tolerat fără simptome
  • Pacienții cu afecțiuni CAD sunt la risc ridicat pentru viața în pericol aritmii

1) Prinzmetal M, Kennemer R, Merliss R, et al. Angina pectorală: I., O formă variantă de angină pectorală. Am Med J 1959; 27: 375-388. 2) Yamagishi M, Miyatake K, Tamai J și colab. Detectarea cu ultrasunete intravasculară a aterosclerozei la locul vasospasmului focal în segmentele coronare angiografice normale sau minim îngustate. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 352-357. 3) Ozaki și colab. Fluctuația localizării spastice la pacienții cu angină vasospastică: un studiu angiografic cantitativ. J Am Coll Cardiol (1995) vol. 26 (7) pp. 1606-14

4) Chevalier și colab., Stop cardiac aritmic datorat spasmului arterei coronare izolate: rezultatul pe termen lung al a șapte pacienți resuscitați. J Am Coll Cardiol (1998) vol. 31 (1) punctele 57-61.

6) Fuster, V., Alexander, R. W., Hurst, J. W.,& o, R. A. (2004). Hurst e inima. (p.1269-1271). ediția a unsprezecea, New York, McGraw-Hill.

7) Waters și colab. Remisia spontană este un rezultat frecvent al anginei variante. J Am Coll Cardiol (1983) vol. 2 (2) punctele 195-9. 8) Walling și colab. Prognosticul pe termen lung al pacienților cu angină variantă. Circulație (1987) vol. 76 (5) p., 990-7

9) Tilmant și colab. Efectul negativ al propranololului la pacienții cu spasm arterial coronarian contracarat prin combinație cu diltiazem. Am J Cardiol (1983) vol. 52 (3) pp.230-3

10) Shubrooks și colab. Angina pectorală variantă: spectrul clinic și anatomic și rezultatele chirurgiei bypass coronariene. Am J Cardiol (1975) vol. 36 (2) p. 142-7