descriere

sindromul embolismului gras (FES) este o complicație care pune viața în pericol la pacienții cu traumatisme ortopedice, în special fracturi osoase lungi.sindromul emboliei grase apare atunci când macroglobulele grase embolice trec în vasele mici ale plămânului și în alte locuri, producând leziuni endoteliale și insuficiență respiratorie rezultată (imagine a sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS)), disfuncție cerebrală și o erupție petesială. Poate fi dificil de diagnosticat.,simptomele inițiale sunt probabil cauzate de ocluzia mecanică a mai multor vase de sânge cu globule de grăsime care sunt prea mari pentru a trece prin capilare. Ocluzia vasculară în embolia grasă este adesea temporară sau incompletă, deoarece globulele grase nu obstrucționează complet fluxul sanguin capilar datorită fluidității și deformabilității lor. Prezentarea târzie este considerată a fi un rezultat al hidrolizei grăsimii la acizi grași liberi mai iritanți, care apoi migrează către alte organe prin circulația sistemică., În plămâni, de exemplu, există toxicitate directă asupra țesutului pulmonar sau a endoteliului capilar. De asemenea, sa sugerat că embolismul paradoxal apare din manevră.FES urmează cel mai adesea o fractură închisă a unui os lung, dar există multe alte cauze:

  • fracturi – fracturile închise produc mai multe emboli decât fracturile deschise. Oasele lungi, pelvisul și coastele provoacă mai multe emboli. Sternul și clavicula furnizează mai puțin. Fracturile Multiple produc mai multe emboli.,
  • proceduri ortopedice – cel mai frecvent, cuie intramedulare a oaselor lungi, șold sau genunchi înlocuiri.
  • leziuni masive ale țesuturilor moi.
  • arsuri grave.
  • biopsia măduvei osoase.
  • setările non-traumatice duc ocazional la embolie grasă. Acestea includ afecțiuni asociate cu:
    • liposucția.
    • ficat gras.
    • terapie prelungită cu corticosteroizi.
    • pancreatită acută.
    • osteomielita.
    • afecțiuni care provoacă infarcte osoase, în special boala celulelor secera.,

Epidemiologie

incidența dată a acestei complicații variază de la mai puțin de 1% până la 29% în diferite studii. Aceasta variază considerabil în funcție de cauză.globulele de grăsime au fost detectate în sângele a 67% dintre pacienții cu traume ortopedice. Acest număr a crescut la 95% atunci când sângele a fost prelevat în imediata apropiere a locului de fractură. Cu toate acestea, prezența globulelor de grăsime în sânge nu duce automat la FES.bărbații au avut mai multe șanse decât femeile să dezvolte această afecțiune și a fost rară la copiii cu vârsta cuprinsă între 0-9 ani., Intervalul de vârstă cel mai frecvent afectat a fost de 10-39 de ani.

prezentare

există de obicei o perioadă latentă de 24-72 ore între leziune și debut. Debutul este apoi brusc, cu:

  • respirație ± dureri vagi în piept. În funcție de severitate, aceasta poate progresa până la insuficiență respiratorie cu tahipnee, crescând dispneea și hipoxia.
  • febră – adesea în exces de 38,3°C, cu o rată de puls disproporționat de mare.
  • erupții cutanate petesiale – de obicei peste partea anterioară superioară a trunchiului, brațului și gâtului, mucoasei bucale și conjunctivei., Erupția cutanată poate fi tranzitorie, dispărând după 24 de ore.simptomele sistemului nervos Central, variind de la o ușoară durere de cap până la disfuncții cerebrale semnificative (neliniște, dezorientare, confuzie, convulsii, stupoare sau comă).
  • renală – oligurie, hematurie, anurie.
  • somnolența cu oligurie este aproape patognomonică.un studiu a raportat că 98% dintre pacienți prezentau modificări ale statusului mental, în timp ce doar 22% prezentau semne focale și/sau convulsii.,există o formă fulminantă care se prezintă ca cor pulmonar acut, insuficiență respiratorie și / sau fenomene embolice care duc la deces în câteva ore de la rănire.

    criterii de Diagnostic (combinate din diferite surse)

    criteriile de Diagnostic au fost concepute pentru prima dată de către Gurd și au fost modificate de mai multe ori de atunci.
    criterii majore

    • insuficiență respiratorie.
    • implicarea cerebrală.
    • erupții cutanate petesiale.

    criterii minore

    • tahicardie.
    • pirexie (de obicei >39°C).
    • confuzie.,
    • PO2 susținut < 8 kPa.
    • frecvența respiratorie susținută> 35/minut, în ciuda sedării.
    • modificări ale retinei – exudate din vată de bumbac și hemoragii mici, ocazional globule grase observate în vasele retiniene.
    • icter.
    • semne renale.trombocitopenie.
    • anemie.
    • ESR ridicat.
    • macroglobulinemia grăsimilor.
    • infiltrate alveolare difuze „apariția furtunii de zăpadă” pe CXR.,un studiu a concluzionat că cel puțin două simptome pentru criteriile majore sau un simptom pentru criteriile majore și patru simptome pentru criteriile minore trebuie să fie prezente pentru a diagnostica sindromul.

    diagnosticul diferențial

    dispnee, hipoxie și CXR anormale pot apărea cu tromboembolism și pneumonie.

    Investigații

    diagnosticul de embolie grasă se face prin caracteristici clinice și nu există rezultate specifice de laborator.,examinarea citologică a urinei, sângelui și sputei poate detecta globulele grase care sunt fie libere, fie în macrofage. Acest test are o sensibilitate scăzută și un rezultat negativ nu exclude embolismul gras.

  • CXR poate prezenta umbre pulmonare distribuite uniform, asemănătoare cu fleck (aspect de furtună de zăpadă), marcaje pulmonare crescute și dilatarea părții drepte a inimii.
  • gazele sanguine arteriale vor prezenta hipoxie, pO2 de obicei mai puțin de 8 kPa (60 mm Hg) și hipocapnie., Continuă pulsoximetru de monitorizare poate permite hipoxie de embolie grăsime pentru a fi detectat la pacientii cu risc înainte este evidentă clinic (sugerat de către recurent desaturations sub 90%).
  • trombocitele sunt reduse. Scăderea hematocritului apare în decurs de 24-48 ore și este atribuită hemoragiei intra-alveolare. Lipaza este ridicată, dar aceasta nu este patognomonică, așa cum apare în orice traumă osoasă. Calciul este redus.
  • scanarea RMN a creierului poate ajuta la diagnosticarea emboliei grase cerebrale.,
  • Transoesophageal ecocardiografie (TEE) poate fi de valoare în detectarea intra-operatorie eliberarea de măduvă conținutul în sânge în timpul intramedulare alezaj și cuie.
  • un studiu a raportat zone hipointense în concordanță cu globulele de grăsime la joncțiunea materiei alb-gri.

Managementul FES este suportiv și constă în principal în asigurarea unei oxigenări arteriale bune. Debitul ridicat de oxigen este dat pentru a menține tensiunea arterială a oxigenului în intervalul normal., Restricționarea aportului de lichide și utilizarea diureticelor pot reduce la minimum acumularea de lichide în plămâni atât timp cât circulația este menținută.pe de altă parte, menținerea volumului intravascular este importantă deoarece șocul poate exacerba leziunile pulmonare cauzate de FES. Albumina a fost recomandată pentru resuscitarea volumului în plus față de soluția echilibrată de electroliți, deoarece nu numai că restabilește volumul sângelui, dar leagă și acizii grași și poate reduce gradul de leziuni pulmonare.,ventilația mecanică și presiunea expiratorie pozitivă (PEEP) pot fi necesare pentru a menține oxigenarea arterială.

medicamente

experimentele timpurii care utilizează dextroză pentru a reduce mobilizarea acizilor grași, etanolul pentru a reduce lipoliza și anticoagularea heparinei s-au dovedit în mare măsură a avea un beneficiu nedovedit.

chirurgical

stabilizarea chirurgicală promptă a fracturilor osoase lungi reduce riscul sindromului.

prognostic

  • rata mortalității din FES este de 5-15%. Chiar și insuficiența respiratorie severă asociată cu embolia grasă duce rareori la moarte., Un caz de coning postoperator a fost considerat a fi asociat cu poziția predispusă și hipercapnia moderată.
  • deficitul neurologic și coma pot dura zile sau săptămâni. Deficitele reziduale pot include modificări de personalitate, pierderi de memorie și disfuncții cognitive.
  • sechelele pulmonare se rezolvă de obicei complet într-un an, deși pot exista deficite de capacitate de difuzie reziduală.
  • un studiu a raportat că pacienții care prezintă modificări ușoare ale statusului mental, deficite focale sau convulsii au avut un rezultat mai bun decât cei care prezintă comă sau postură anormală.,

prevenția

imobilizarea precoce a fracturilor pare a fi cea mai eficientă metodă de reducere a incidenței acestei afecțiuni. Corticosteroizii sunt ocazional utilizate înainte de unghii intramedulare cu oase lungi, dar dovezile pentru eficacitatea lor în prevenirea FES este echivocă.embolia grasă a fost descrisă pentru prima dată ca o constatare a autopsiei de către Zenker în 1862. În 1873 von Bergmann a descris-o pentru prima dată ca un sindrom clinic.