tensiune arterială crescută în departamentul de urgență

Introducere

vezi Editorial, pp 38-39

hipertensiunea arterială (BP) este observată frecvent în departamentul de urgență (ED).1 Găsirea și tratarea pacienților cu hipertensiune arterială este o prioritate în prevenirea cardiovasculară. Studiile au arătat că pentru fiecare reducere de 10 până la 20 mm Hg a tensiunii arteriale sistolice (SBP), există o reducere substanțială a riscului pentru CVD,2-4 și că pacienții cu niveluri mai mari ale BP beneficiază de o intervenție mai intensă a medicamentului.,5 cu toate acestea, majoritatea pacienților cu BP ridicat nu ating Controlul BP (BP<140/90 mm Hg) și mulți nu sunt conștienți de starea lor.6

în ED, BP este măsurată pe aproape fiecare pacient pentru a evalua starea și acuitatea pacientului7,8 indiferent de plângerea principală care prezintă. Cercetările anterioare au raportat că până la o treime dintre pacienții din ED au niveluri BP peste pragul pentru hipertensiune arterială, iar nivelurile severe crescute au fost observate în 20% din cazuri.,7 creșterea BP în ED poate fi explicată prin factori precum durerea, anxietatea sau alți factori de stres, ceea ce ridică problema valorii sale predictive și dacă screeningul hipertensiunii arteriale bazat pe înregistrări de rutină în ED este util.1,9

nu se cunoaște dacă un BP ridicat în ED este asociat cu boala cardiovasculară aterosclerotică incidentă (ASCVD), iar beneficiul de a acționa asupra unui BP ridicat în această situație este neclar. Prin urmare, ne-am propus să examinăm dacă primul BP măsurat în ED este asociat cu ASCVD incident, infarct miocardic (MI) sau accident vascular cerebral în timpul unei urmăriri îndelungate., De asemenea, ne-am propus să evaluăm beneficiile potențiale ale screeningului pentru pacienții cu hipertensiune arterială în ED prin estimarea numărului necesar pentru screening și tratament pentru prevenirea ASCVD.

metode

autorii declară că toate datele justificative sunt disponibile în articol și în suplimentul său de date numai online.acest studiu de cohortă a inclus toți pacienții care au vizitat și au avut un BP măsurat în EDs la Spitalul Universitar Karolinska din Solna și Huddinge, Suedia în perioada ianuarie 2010-martie 2016., Expunerea studiată a fost primul BP măsurat, care a fost obținut din dosarele electronice de sănătate EDs, iar toate informațiile despre rezultate au fost obținute prin conectarea la registrele naționale pentru toți participanții incluși. Participanții au fost urmăriți cu privire la incidentul de boală sau deces sau au fost cenzurați la sfârșitul studiului la 31 decembrie 2016.

criterii de includere

toți pacienții suedezi ≥18 ani cu o BP înregistrată la DE au fost eligibili., Pacienții fără număr de identificare personal suedez au fost excluși, deoarece nu s-au putut obține informații despre rezultat de la acești pacienți. Măsurătorile BP recurente în timpul spitalizării sau vizitelor recurente la ED cu noi înregistrări BP nu au fost luate în considerare.

surse de date

datele BP au fost obținute prin fișa electronică de sănătate pentru fiecare pacient. Consiliul Național pentru sănătate și bunăstare a furnizat date pentru evenimentele de rezultat și datele evenimentului până la sfârșitul lunii decembrie 2016, din Registrul Național al pacienților din Suedia pentru toți participanții., Informațiile privind istoricul medical relevant înainte de vizitele index au fost colectate din acest registru din perioada ianuarie 1997 până la vizita index. Cauza decesului și data decesului au fost obținute prin registrul cauzei decesului al Consiliului Național de sănătate și Bunăstare. Datele pentru fiecare subiect din registre au fost contopite într-un singur set de date prin numărul unic de identificare pseudonimizat. Datele pentru preluarea medicamentelor prescrise au fost achiziționate de la Registrul Național al medicamentelor prescrise de Consiliul Național al sănătății și bunăstării.,

definiții ale expunerii

expunerile au fost definite ca fiind primele SBP măsurate și DBP în de; ambele măsurate ca parte a sistemului de triaj conform rutinei clinice.8 BP a fost clasificată în grupuri datorită lipsei unei anumite asocieri liniare pentru BP cu rezultatele. Categoriile s-au bazat pe clasificarea ESC și ESH a gradelor BP și pe definiția gradelor de hipertensiune arterială.10 SBP categorii au fost definite ca <90, 90 la 119, 120-129, 130-139, 140-159, 160-179, și ≥180 mm Hg., DBP au fost clasificate în <60, 60, 79, 80, 84, 85 la 89, 90 la 99, 100 la 109, și ≥110 mm Hg (Tabelul S1 în doar on-line Datele de Supliment).

definiții ale punctului final

punctul final principal compus a fost ASCVD, definit ca primul eveniment de deces de CHD (im letal și moarte subită cardiacă), im non-letal și accident vascular cerebral de orice cauză, pe baza ecuațiilor de risc de cohortă cumulate.11 puncte finale secundare au fost im letal și non-fatal, accident vascular cerebral de toate cauzele, accident vascular cerebral ischemic și hemoragie intracerebrală., Datele pentru punctele finale au fost obținute ca diagnostic primar din Registrul Național al pacienților și Registrul cauzei decesului, în conformitate cu Clasificarea Internațională a bolilor Zeceaediție12(ICD-10). ICD-10 clasificarea pentru ASCVD a fost fatal CHD (MI: I210–I214, I219, I220, I221, I228, I229, moarte subită cardiacă: I461 sau I469), nonfatal MI (I210–I214, I219, I220, I221, I228, sau I229), fatal și nonfatal accident vascular cerebral ischemic (I630–I635, I638 sau I639; Tabelul S2)., Numai primul eveniment care a avut loc în perioada de urmărire a fost inclus în ASCVD de la punctul final și toate evenimentele recurente următoare nu au fost luate în considerare. Obiective secundare au fost definite ca fiind fatal și nonfatal MI (I210–I214, I219, I220, I221, I228, sau I229. I200 au fost incluse dacă este combinată cu intervenția coduri de procedură FNA-FNG, FNW), toate cauzele de accident vascular cerebral (I610–I619, I630–I635, I638–I639, sau I649), accident vascular cerebral ischemic (I630–I635 sau I638–I639), și hemoragie intracerebrală (I610–I619; Tabelul S3).,

Variabile pentru Analizele de Subgrup

Pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială au fost identificate printr-un record de hipertensiune arterială (I109) sau un pick-up de o rețetă de medicamente antihipertensive în ultimele 12 luni de vizita index (Tabelul S4). Pacienții cu antecedente de diabet zaharat, boli cardiovasculare sau tratament de scădere a lipidelor au fost identificați prin clasificarea anatomică terapeutică sau printr-o înregistrare a diagnosticului (tabelul S5)., Istoric de BCV a fost definit ca un record, fie MI (I21, I22), boala cardiaca ischemica (I25), accident vascular cerebral ischemic (I63), sau boli vasculare periferice (I739), în suedeză Naționale de pacienți Înregistrați (Tabelul S5). Prioritatea triajului a fost înregistrată prin sistemul de triaj de rutină bazat pe acuitate, gradat de la 1 la 5.,8

Perioada de Follow-Up

linia de bază pentru follow-up a fost definit ca timp, pacienții au fost externați, fie de la ED sau la îngrijirea bolnavului, pentru a nu include evenimente în spital de îngrijire legate de vizita index și a evita astfel efectele unui rezultat care apar înainte de expunere. Pentru pacienții care nu au fost admiși la îngrijirea bolnavului, dar au fost evacuate direct de la ED, 1 zi a fost adăugat după ce au fost evacuate, pentru a evita erori de clasificare de spitalizare, care au fost menționate de ED vizita.,

abordarea părtinirii potențiale

riscul de părtinire a selecției a fost redus de criteriile largi de includere pentru acest studiu. BP a fost înregistrată ca parte a triajului pentru toți pacienții și toți pacienții cu BP înregistrat în perioada de timp au fost incluși. Categoriile BP au fost definite în conformitate cu definițiile relevante din punct de vedere clinic de către CES și ESH.10 toate rezultatele au fost determinate în prealabil cu definiții stabilite.

analiza statistică

ratele de risc (ore) pentru punctele finale primare și secundare au fost estimate cu regresia Cox., Vârsta, sexul, anul includerii și site-ul au fost ajustate pentru modelul 1. Vârsta a fost controlată cu spline cubice restricționate cu noduri 4 pentru a se ajusta pentru impactul crescând treptat al vârstei mai mari asupra ratelor evenimentelor. În modelul 2, vârsta, sexul, anul de includere, site-ul, istoricul hipertensiunii arteriale, Istoricul BCV și medicamentele care scad lipidele au fost ajustate în analizele multivariate. Referință BP categorii în analizele au fost stabilite la normal BP nivel potrivit ESC și ESH classification10; SBP categoria de referință a fost de 120 de 129 mm Hg și TAD categoria de referință a fost de 80 la 84 mm Hg., Ipoteza proporțională a pericolelor a fost evaluată prin analiza reziduurilor Schoenfeld. Într-o analiză separată, HRs pentru punctul final primar (ASCVD) au fost estimate la o creștere de 20 mm Hg a SBP și la o creștere de 10 mm Hg a DBP la toate modelele. Analizele de subgrup pentru rezultatul ASCVD au fost efectuate cu regresie Cox pentru pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială, istoric de BCV, pentru pacienții care au fost spitalizați, prin prioritate de triaj și prin plângeri principale clasificate pe discipline medicale conexe conform tabelului S6., Funcțiile de incidență cumulativă pentru categoriile SBP au fost estimate pentru punctele finale cu Estimatorul Kaplan-Meier. Participanții cu date BP lipsă sau dacă au avut un rezultat înainte de inițierea urmăririi au fost ignorați din analiză. Statisticile Descriptive ale populației de studiu au fost prezentate ca medie±DS sau frecvențe relative și absolute grupate pe categorii SBP. O valoare p <0,05 a fost considerată semnificativă. Versiunea STATA 15.1 a fost utilizată pentru analiză.,pentru a evalua beneficiul potențial al screeningului pentru BP ridicat și inițierea sau adăugarea tratamentului, indiferent de hipertensiunea arterială cunoscută anterior, în rândul pacienților din de, un număr necesar pentru screening (NNS) și numărul necesar pentru tratament au fost estimate pentru CHD, accident vascular cerebral și ASCVD. Estimările s-au bazat pe reducerea riscului relativ raportată în cercetările anterioare, unde o reducere a SBP de 10 mm Hg a dus la o reducere a riscului cu 22% pentru CHD și 41% pentru AVC, indiferent de valoarea inițială a BP.,Au fost calculate 4 evenimente potențial prevenibile per pacient pentru toți subiecții cu SBP ≥140 mm Hg pe baza reducerii riscului relativ. Evenimentele care pot fi prevenite au fost ponderate de vizitele pentru fiecare an, iar NNS a fost determinat de inversul evenimentelor care pot fi prevenite pe pacient, prezentat cu un IÎ 95%.

rezultate

Un total de 300 193 pacienți au fost incluși după criteriile de includere (Figura 1). Vârsta medie a fost de 50.0±20.2 ani, pacienții de sex feminin cuprinsă 53.9% (n=161 707) din populația de studiu, iar media TAS a fost 139.9 mm Hg (Tabelul 1)., Subiecții au fost urmăriți pentru o perioadă medie de 3,5 ani, ceea ce a dus la 1,1 milioane de persoane-ani. Cea mai frecventă plângere principală a fost durerea abdominală, durerea toracică, dificultățile de respirație, durerea de cap și febra (tabelul S6). Datele SBP au lipsit pentru 59 (0,02%) subiecți, iar 1992 (0,67%) subiecți au avut date lipsă pentru DBP. Nu au lipsit date pentru SBP și DBP. Datele de rezultat au fost obținute pentru toți participanții incluși.

Incidentul ASCVD a avut loc în 3.0% (n=8999) din cohorta în timpul unei perioade de follow-up timp de 42 de luni (interval, 0-84 lună). Bărbații au avut mai multe șanse de a dezvolta ASCVD (60, 7%) comparativ cu femeile (39, 3%). Atât SBP, cât și DBP au fost asociate cu BCVD incidentă, cu o rată de risc crescută progresiv pentru categoriile BP peste valoarea de referință (tabelul 2)., Incidența cumulativă la 6 ani a ASCVD pentru grupul de referință SBP (120-129 mm Hg) a fost de 2% comparativ cu 12% în categoria SBP ≥180 mm Hg (Figura 2), în timp ce pacienții cu DBP ≥110 mm Hg au avut o incidență cumulativă la 6 ani de 10% (figura S1). Când a fost ajustat pentru vârstă, sex, an de includere și site, HR (IÎ 95%) pentru ASCVD incident pe creșterea SBP de 20 mm Hg a fost de 1,13 (1,11-1,14), iar pentru creșterea DBP de 10 mm Hg, HR a fost de 1,03 (1,03–1,04; tabelul S7).

Pentru secundar punct final MI, un total de 4847 (1.6%) evenimente au avut loc în cohorta, majoritatea 63.2% (n=3117) printre oameni. A existat o asociere semnificativă statistic între SBP și MI incident cu o creștere treptată a HR cu SBP mai mare decât categoria de referință (figura 3)., Asociații similare au fost observate pentru DBP (figura S2). Incidența cumulativă la 6 ani a fost de 1% pentru categoria de referință, comparativ cu 6,5% în grupul cu cea mai mare SBP (figura S3).

Pentru punctele de capăt accident vascular cerebral ischemic si hemoragie intracerebrală, un total de 5355 respectiv 1119 evenimente au avut loc. Cel mai mare HR pentru accident vascular cerebral ischemic a fost în categoria ≥110 mm Hg DBP (HR, 1,91 ). Cea mai puternică asociere cu hemoragia intracerebrală a fost în categoria DBP de top (HR, 3,56 ) (figura S2).,

analize de subgrup

pacienții cu antecedente de hipertensiune arterială au prezentat 5667 (7, 6%) evenimente ASCVD, comparativ cu 3300 (1, 5%) pentru cei fără afecțiune (tabelul S8). BP deasupra categoriei de referință a fost asociată cu ASCVD indiferent de hipertensiunea anterioară. Pacienții fără diagnostic anterior de hipertensiune arterială au avut o rată a evenimentelor absolute mai mică, dar o asociere relativă mai puternică și mai abruptă cu ASCVD comparativ cu grupul de hipertensiune arterială. Cea mai puternică asociere cu ASCVD a fost în SBP ≥180 mm Hg, pentru pacienții fără antecedente de hipertensiune arterială (HR, 2,02 ; figura S5).,

BP a fost asociat cu incidentul ASCVD, cu un crescut treptat de risc, pe categorii de BP atât între pacienții cu și fără un istoric de BCV (Figura S6) și asociații similare au fost observate între pacienții cu și fără diabet zaharat (Figura S7). O asociere similară între BPs și ASCVD incident a fost, de asemenea, observată în grupurile prioritare de triaj din modelul ajustat (figura S8).un total de 76 474 de pacienți (25,5%) au fost admiși la îngrijiri spitalicești, iar printre aceștia au fost 50,5% bărbați., Pacienții internați au avut 4614 evenimente ASCVD în timpul perioadei de studiu, comparativ cu 4323 de evenimente pentru cei care au fost externați direct. Vârsta medie pentru pacienții internați a fost de 60,0±20,4 ani comparativ cu 46,5±18,9 ani pentru cei neadmiși. A existat o rată de risc crescută progresiv în rândul pacienților cu SBP din categoriile de mai sus din grupul de referință. Asociația a fost similară în cele 2 grupuri din modelul ajustat (figura S9).,un prim BP deasupra categoriei de referință a fost asociat cu ASCVD incident în toate disciplinele medicale, cu excepția disciplinelor Ortopedie și otolaringologie (tabelul S9, figura S10). În modelul ajustat, cea mai puternică asociere cu ASCVD a fost în Disciplina Neurologie (figura S10).

numărul necesar pentru ecranul

evenimentele potențial prevenibile au fost estimate la 1966 evenimente ASCVD, 672 CHD, 1252 accidente vasculare cerebrale., Estimat NNS pentru a găsi de înaltă BP și pentru a preveni un eveniment pentru ASCVD, CHD, și accident vascular cerebral, în timpul unei perioade de 42 de luni de follow-up, a fost de 151 (95% CI, 127-190), 442 (95% CI, 360-572), și articolul 157 alineatul (IÎ 95%, 134-195), respectiv, întrucât numărul necesar pentru a trata a fost estimată la 71, 208, și 112. Pentru pacienții care au fost externați direct, NNS pentru ASCVD a fost de 216, în timp ce numărul necesar pentru tratarea tensiunii arteriale mari a fost estimat la 103. Pentru a preveni un eveniment fatal de ASCVD, 450 de pacienți din ED au trebuit să fie examinați pentru BP ridicat, iar 150 dintre aceștia au trebuit să fie tratați pentru BP ridicat (Tabelul 3).,

discuție

principala constatare în acest studiu a fost asocierea puternică dintre un prim BP înregistrat în ED și ASCVD incident în timpul unei urmăriri îndelungate. S-au observat asociații puternice, indiferent de acuitate, indiferent dacă pacienții au fost admiși la îngrijiri spitalicești sau au avut antecedente de hipertensiune arterială sau BCV. La pacienții fără antecedente de hipertensiune arterială, asocierea cu ASCVD incident a fost mai puternică decât pentru cei cu hipertensiune arterială., Utilizând dimensiunile efectului pentru tratamentul antihipertensiv din meta-analiză, 4 am estimat că, pentru a preveni un eveniment viitor de BCVC în timpul unei mediane de 42 de luni de urmărire, tratamentul antihipertensiv a fost necesar să fie inițiat la 71 de pacienți cu SBP ≥140 mm Hg.

asocierea cu ASCVD incident a fost treptat mai puternică atât pentru nivelurile DBP, cât și pentru SBP, care corespundeau hipertensiunii arteriale de gradul 1, 2 și 310 (tabelul S1). Mai mult, a fost observată o asociere semnificativă statistic cu ASCVD incidentă la pacienții cu nivel DBP din categoria normală ridicată., Rezultatele noastre arată că gradele de hipertensiune arterială pot fi de interes pentru setarea ED, iar BP măsurat ED este de valoare nu numai pentru a evalua acuitatea sănătății pacientului, ci și pentru a identifica pacienții cu risc ridicat de evenimente cardiovasculare pe termen lung și, prin urmare, oferă un instrument pentru a le preveni.cercetările anterioare bazate pe populație au arătat că o creștere a SBP are ca rezultat un risc substanțial crescut pentru evenimente cardiovasculare, indiferent de tensiunea arterială inițială.,2,3 în timp ce constatările din prezentul studiu au arătat o asociere puternică între BP și ASCVD incident, magnitudinea efectului a fost mai mică în comparație cu studiile bazate pe populație. Am observat o creștere a SBP de 1,13 la 20 mm Hg, în timp ce Rapsomaniki et al a raportat o creștere a SBP de 1,26. Studiul actual nu a ținut cont de prejudecata de diluare a regresiei datorată măsurătorilor BP unice și, prin urmare, constatările noastre subestimează probabil adevărata asociere între BP în ED și ASCVD incident.,13 influența diferiților factori de stres, atât legați de boala acută, cât și de mediul ED, poate determina o creștere a BP în ED, iar nivelurile crescute ale BP sunt frecvent observate.1 anterior, relevanța prognostică a tensiunii arteriale crescute în ED și dacă poate fi o bază pentru deciziile de inițiere sau intensificare a tratamentului antihipertensiv în această situație nu a fost cunoscută. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că BP măsurată în timpul altor stres, cum ar fi exercițiile fizice, au furnizat anterior informații prognostice independente cu privire la ASCVD incident.,14,15 pentru a estima dacă factorii de stres sau durerea au influențat asocierea dintre BP și ASCVD incident, am efectuat analize de subgrup pentru categoriile de triaj ED. O asociere puternică cu rezultatul a fost observată indiferent de acuitatea pacienților. Deși se poate specula că diferite mecanisme influențează BP în ED și asocierea sa cu ASCVD, ceea ce poate explica unele dintre diferențele din acest studiu comparativ cu studiile bazate pe populație., Aici, pentru prima dată, furnizăm dovezi că un prim BP obținut în ED în rândul unei populații neselectate cu vizitatori ED este asociat cu ASCVD incident.NNS estimat s-a bazat pe presupunerea că tuturor pacienților detectați cu SBP ≥140 mm Hg li s-a prescris o terapie antihipertensivă adecvată și a reușit o reducere a SBP de 10 mm Hg. Cercetările anterioare au prezentat un NNS pentru hipertensiune arterială cu acțiuni de scădere a BP,16 din cele mai bune cunoștințe, niciunul nu a raportat beneficiul potențial al utilizării BPs obținute în ED cu un beneficiu potențial estimat al evenimentelor reduse., Constatările din acest studiu indică faptul că setarea ED are un mare potențial de a găsi hipertensiune arterială nediagnosticată și subtratată, ceea ce va reduce morbiditatea și mortalitatea în BCV dacă se inițiază o terapie antihipertensivă eficientă.principalul punct forte al acestui studiu a fost dimensiunea mare a cohortei și perioada lungă de urmărire, care a dat o putere statistică puternică. Registrul Național al pacienților din Suedia este bine cunoscut pentru datele sale de înaltă calitate și exacte, cu o valoare predictivă pozitivă raportată, pentru majoritatea diagnosticelor., Sensibilitatea raportată a fost mare pentru IM (peste 90%), dar mai mică pentru hipertensiune.17 Prin urmare, Registrul de medicamente prescrise a fost utilizat pentru a obține toate pick-up-urile de medicamente antihipertensive pentru a îmbunătăți sensibilitatea.18

o slăbiciune potențială în acest studiu a fost incertitudinea modului în care a fost măsurată BP și din cauza discrepanțelor în metodele de obținere a BP, abaterile pentru BP pot varia de la caz la caz. Nu au fost luate în considerare orice modificări ale tratamentului antihipertensiv care au fost inițiate pe baza tensiunii arteriale crescute măsurate de ED., Un astfel de tratament poate fi atenuat asocierea cu ASCVD incident și, prin urmare, a subestimat adevărata asociere. O altă limitare este că estimările pentru NNS și numărul necesar pentru tratament s-au bazat pe reducerea riscului relativ raportată de cercetările anterioare efectuate în diferite setări.4

valoarea clinică a rezultatelor din acest studiu este că BP măsurată de ED are un mare potențial de a găsi hipertensiune arterială nediagnosticată și de a preveni viitoarele evenimente ASCVD dacă se inițiază terapia antihipertensivă., Pacienții evacuați direct din DE trebuie evaluați mai atent, deoarece nu au loc alte înregistrări ale BP în spitalizare. Un eveniment ASCVD ar putea fi prevenit pentru fiecare 107 pacienți evacuați cu un BP ridicat dacă se inițiază o terapie antihipertensivă eficientă. Este posibil ca validitatea externă a acestui studiu să se aplice altor EDs, în special având în vedere criteriile largi de incluziune.în concluzie, constatările din acest studiu arată că BP crescută, măsurată în ED, este puternic asociată cu ASCVD incident, MI și accident vascular cerebral., Înregistrările BP ridicate în EDs nu trebuie ignorate ca evenimente izolate, ci o oportunitate de a detecta și îmbunătăți tratamentul hipertensiunii arteriale. Pacienții cu tensiune arterială crescută în ED trebuie urmăriți și tratați, dacă este necesar. Măsurătorile ED ale BP oferă un instrument important și insuficient utilizat, cu un mare potențial de reducere a morbidității și mortalității asociate cu hipertensiunea arterială.

perspective

în rezumat, un prim BP înregistrat în ED a fost asociat cu ASCVD incident în timpul unei urmăriri îndelungate., Riscul a crescut treptat atât la nivelul DBP, cât și la nivelul SBP, care corespundeau gradelor de hipertensiune 1, 2 și 3. S-au observat asociații puternice indiferent de acuitatea afecțiunii în ED, indiferent dacă pacienții au fost admiși în îngrijirea spitalicească a avut antecedente de hipertensiune arterială sau BCV. Pentru a preveni un eveniment ASCVD în timpul unei monitorizări mediane de 42 de luni, NNS a fost estimat la 151 de pacienți în ED, în timp ce numărul necesar pentru tratament a fost de 71., Setarea ED oferă o oportunitate de a detecta și de a îmbunătăți tratamentul hipertensiunii arteriale și sunt un instrument insuficient utilizat cu un mare potențial de a reduce morbiditatea și mortalitatea asociate cu hipertensiunea. Înregistrările crescute ale BP în ED nu trebuie ignorate ca evenimente izolate, ci o oportunitate de urmărire și tratare, dacă este necesar.

mulțumiri

P. Svensson a efectuat studiul, a obținut toate datele și permisul etic contribuit de P. Oras, H. Häbel și P. H. Skoglund. P. Oras a scris manuscrisul supravegheat de P. Svensson și susținut de P. H. Skoglund și H., Häbel. H. Häbel a efectuat analiza statistică și a interpretat datele cu sprijinul lui P. Oras, P. Svensson și P. H. Skoglund. Toți autorii au revizuit critic manuscrisul pentru conținut intelectual și au aprobat versiunea finală a raportului. Autorul corespondent a avut acces la toate datele și este responsabil pentru decizia de a depune acest studiu.

acest studiu a fost aprobat de Consiliul Regional de evaluare etică din Stockholm, fără cerința consimțământului informat. Numărul de revizuire etică 2016/888-31.,

note de subsol