Abstract
Nonmelanotic cancer de piele (NMSCs) sunt cele mai frecvente dintre toate neoplasmele și de piramidă nazală reprezintă cele mai frecvente site-ul de prezentare a acestor cutanate maligne, în special în soare-zone expuse: ala, spinare, și sfat. Există mai multe opțiuni pentru a restabili integritatea funcțională și estetică după pierderea pielii din motive oncologice; cu toate acestea, gestionarea defectelor nazale poate fi adesea dificilă și cea mai bună „reconstrucție” este încă de găsit., În acest studiu, am revizuit retrospectiv un total de 310 pacienți care s-au prezentat la Departamentul nostru de Chirurgie Plastică și reconstructivă pentru reconstrucția nazală postoncologică în perioada ianuarie 2011-ianuarie 2016. Regiunea nazală a fost clasificată în 3 grupe în funcție de zonele anatomice afectate de leziune: a treia proximală, mijlocie și distală. Am inclus un al patrulea grup suplimentar pentru defecte complexe care implică mai mult de o subunitate. Reconstrucția cu clapete regionale loco a fost efectuată în toate cazurile., Controlul radical al tumorii și un rezultat estetic și funcțional satisfăcător sunt obiectivele principale pentru chirurgul reconstructiv. În ciuda îmbunătățirilor tehnice extraordinare în tehnicile de reconstrucție nazală, rezultatele optime sunt de obicei obținute atunci când „like este folosit pentru a repara like.”Evaluarea exactă a stării clinice a pacienților și a defectului local ar trebui să fie întotdeauna luate în considerare pentru a selecta cea mai bună opțiune chirurgicală.
1., Introducere
piramida nazală este cel mai frecvent loc pentru prezentarea afecțiunilor maligne cutanate ale capului și gâtului, în special în zonele expuse la soare, cum ar fi ala, dorsum și vârful nasului. Tipuri de cancer de piele Nonmelanoma (NMSCs) sunt cu cea mai mare creștere lentă și puțin probabil să metastaze, dar reprezintă cel mai frecvent cancer din lume, cu o incidență de 18-20 de ori mai mare decât cea de melanom malign. Dintre acestea, carcinomul bazocelular (BCC) este considerat cel mai frecvent urmat de carcinoamele cu celule scuamoase (CSSC) .,odată cu creșterea incidenței acestor neoplasme, dermatologii și chirurgii plastici se confruntă cu o creștere accentuată a numărului de pacienți care au nevoie de tratament din cauza creșterii extraordinare a incidenței cancerului de piele . Nasul este deosebit de vulnerabil la malignități cutanate. O anatomie unică combinată cu importanța estetică și funcțională face reconstrucția sa dificilă .,
mai Multe opțiuni există pentru a restabili funcționale și estetice de integritate după pielea pierdere pentru motive oncologice (inclusiv autogen, populatii, și xenogenous țesut de transfer, precum și implantarea de alloplastic materiale); cu toate acestea, în ciuda extraordinar îmbunătățiri tehnice în tehnici de reconstrucție nazală, rezultatele optime sunt obținute de obicei, atunci când „ca este folosit pentru a repara place” .,
Din Burget și Menick au mai rafinate tehnici de reconstrucție nazală prin introducerea estetice subunitate principii, locoregional clape continua să joace un rol important în reconstrucția țesuturilor moi și defecte cutanate ale nasului .mai multe studii recente care examinează alimentarea vasculară a capului și gâtului au sporit capacitatea noastră de a proiecta cu succes clapete locoregionale, ajutând chirurgii să prevină ischemia și necroza .,în acest studiu, am revizuit retrospectiv un total de 310 pacienți care s-au prezentat la Departamentul nostru de Chirurgie Plastică și reconstructivă pentru reconstrucția nazală postoncologică. Ne-am concentrat pe defecte care ar putea fi reconstruite cu lambouri locoregionale .
2. Material/pacienți și metode
respectând principiile Declarației de la Helsinki din 1975, am colectat înregistrări medicale și fotografii ale 310 pacienți consecutivi care au suferit reconstrucție nazală după excizia NMSC, în perioada ianuarie 2011-ianuarie 2016.,la examenul clinic, anamneza pacienților și caracteristicile leziunii au fost evaluate în funcție de vârstă și sex. Toate defectele au fost cartografiate în funcție de localizarea pe nas și de principiul subunității, dimensiunea defectului și tipul clapei implicate în reconstrucția nazală (Tabelul 1).criteriile de includere în studiu au fost următoarele: vârsta cuprinsă între 40 și 88 de ani; un diametru maxim al leziunilor variind între 1.,5 și 4 cm; invazia locală a straturilor nazale superficiale (piele și țesuturi subcutanate); diagnosticul de NMSC a fost efectuat clinic mai întâi și formularul de consimțământ scris a fost semnat de toți înainte de excizia chirurgicală. La toți pacienții înrolați, tratamentul local a fost realizat prin excizie convențională sub lupă, îndepărtând 3 mm de piele periculoasă clinic pentru BCC sub 2 cm; 5 mm pentru BCC între 2 și 4 cm și SCC între 1, 5 și 2 cm; 1 cm pentru SCC între 2 și 4 cm .,toate procedurile, cu excepția celor care necesită o clapetă a frunții, au fost efectuate sub anestezie locală și completate prin reconstrucția defectelor prin Lambouri locale, în conformitate cu principiile reconstrucției nazale estetice (figurile 1-5) .,
(o)
(b)
(c)
(o)
(b)
(c)
(o)
(b)
(o)
(b)
(o)
(b)
(o)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Rezultate
Un total de 310 pacienți (203 bărbați și 107 femei) cu diagnosticul de TCNM (115 Cssc și 195 BSCs) au fost incluși în studiu după tratament convențional prin excizia tumorii urmată de chirurgie de reconstrucție de locoregional clapa., Tumorile excizate prin chirurgia Mohs nu au fost luate în considerare. După confirmarea diagnosticului, s-a efectuat ecografia postoperatorie în toate cazurile SCC pentru a evalua implicarea limfatică și ulterior pacienții au fost direcționați la secția de oncologie. Urmărirea a fost programată la 1, 3, 6, 12, 18, și 24 de luni. Distribuția tumorilor nazale pe diferitele subunități nazale este prezentată în tabelul 1.,71 defecte au fost localizate în treimea proximală, 56 în treimea mijlocie, 126 în treimea distală și 57 au fost identificate ca defecte combinate care implică treimea proximală și mijlocie și treimea mijlocie și distală a nasului, precum și întreaga structură. În aceste cazuri, tumora inițială sa răspândit deja pe scară largă pe mai mult de o subunitate. Reconstrucția a fost realizată cu clapă glabelară, clapă bilobată, clapă de avansare V-Y, clapă dorsală nazală sau mitră și clapă nazolabială și frunte., Cea mai frecventă locație a fost ala nazal (24,1 la sută), urmată de dorsum (20,9 la sută), vârf (16,4 la sută) și perete lateral (15,8 la sută). Reconstrucția cu clapete locoregionale a fost efectuată în toate cazurile. 28 din 36 de pacienți care au suferit o reconstrucție a clapei frunții au primit sutură directă la locul donatorului. 2 dintre pacienții rămași au fost altoiți de piele, iar restul au fost lăsați să se vindece prin intenție secundară. Pansamentul postoperator s-a efectuat la fiecare 3-5 zile, pana la vindecarea completa a ranilor sau indepartarea cusaturilor care au avut loc intre 7 si 21 de zile postoperatorii., Vindecarea completă a rănilor a fost obținută după o medie de 11, 8 zile după prima intervenție chirurgicală.
7 pacienți (2,2 la sută) au dezvoltat complicații care necesită revizuire, cum ar fi necroza parțială a clapei (1 pacient) și dehiscența plăgii sau a închiderii locului donatorului (6 pacienți), care apar mai ales după reconstrucția flapsurilor frunții.
6 pacienți au dezvoltat infecție și 3 au prezentat hematom în perioada postoperatorie precoce, gestionat cu succes prin administrarea orală de antibiotice sau controlul tensiunii arteriale în asociere cu îndepărtarea parțială a suturii și evacuarea (2,9 la sută)., Rata de recurență a cancerului în seria noastră a fost extrem de scăzută (5 cancere recurente: 2 în a treia zonă proximală, 1 în a treia zonă mijlocie și 2 în a treia zonă distală). Într-o revizuire a cazurilor 310 (1,6 la sută), numai pacientul 1 a suferit o reexcizie (a treia zonă mijlocie) și o reconstrucție secundară a clapei. Pentru restul, am susținut o supraveghere atentă și o vigilență sporită, în special pentru cancerele scuamoase.
4., Discuții
cele Mai multe dintre defecte nazale prezintă pentru reconstrucție secundară excizia tumorii și creșterea incidenței cazurilor de cancer de piele nonmelanoma merge împreună cu îmbătrânirea populației și cu o combinație de diferite condiții, cum ar fi expunerea la soare și epuizarea stratului de ozon .cancerele de piele Nonmelanotice (NMSCs) sunt cele mai frecvente dintre toate cancerele, cu peste un milion de cazuri diagnosticate anual în SUA., NMSCs ratele de recurență a raportat în literatura de specialitate sunt de la 9 la 30%, după extirpare chirurgicală, cu cer perilezionala marjele, și printre ei Cssc sunt mai susceptibile de a se repeta (54%), urmată de BCCs (35%) . Chiar dacă s-au scris multe în literatura de specialitate cu privire la reconstrucția nazală, gestionarea defectelor nazale poate fi adesea dificilă și cea mai bună „reconstrucție” este încă de găsit . Chirurgii plastici sunt adesea așteptați să reconstruiască defectele posttumorale imediat după excizia lor primară sau operația Mohs și, uneori, aceasta este prima dată când văd pacientul .,obiectivele majore care trebuie urmărite atunci când se confruntă cu acest tip de reconstrucții ar trebui să fie menținerea culorii pielii similare și refacerea căptușelii și suportului structural nazal, pentru a evita stenoza căilor respiratorii.Millard a fost primul care a introdus conceptul de unități estetice în reconstrucția nazală, descriind modul în care închiderea plăgii la joncțiunile dintre unități ar ajuta la îmbunătățirea rezultatelor chirurgicale, precum și a aspectului cosmetic al reconstrucțiilor nazale anterioare ., După aceasta, Burget și Menick revoluționat nazale reconstrucție concept ce pledeaza pentru o strict anatomic abordare și o tehnică chirurgicală meticuloasă, în timp ce împărțirea nas în mai multe subunități estetice, în scopul de a obține un radical excizia, îmbunătățirea rezultat estetic . Urmând acest principiu, dacă mai mult de 50% din subunitate este aparent implicată de tumoare, atunci extirparea chirurgicală ar trebui să se extindă la întreaga subunitate, rezultând un defect mai mare. Apoi reconstrucția ar fi mai dificilă, necesitând sacrificarea unei porțiuni mai largi de țesut sănătos ., Clearance-ul oncologic trebuie urmărit întotdeauna printr-o abordare multidisciplinară, în special pentru tumorile infiltrative mari, deși amploarea defectului rezidual după excizie poate duce la dificultăți tehnice pentru Reconstrucție. Pentru acest motiv, recent, mulți autori au arătat îngrijorați de Burget și Menick teorie, mai ales în cazul pacienților vârstnici, care prezintă multiple comorbidități și tumora marjele de dificil de a vizualiza macroscopic, în cazul în care un radical, dar tratamentul conservator ar putea fi de preferat .,în acest sens, flapsurile locoregionale continuă să joace un rol substanțial în reconstrucția țesuturilor moi și a defectelor cutanate ale capului și gâtului . Piramida nazală este situată pe fața mijlocie și datorită proeminenței și locației sale centrale, este adesea legată de comportament și identitate personală . Restaurarea defectelor nazale complexe care includ pierderea căptușelii, a cadrului subteran și a acoperirii țesuturilor moi rămâne una dintre cele mai dificile probleme prezentate chirurgului reconstructiv, datorită importanței estetice a nasului., Având în vedere acest lucru, progresele în reconstrucția lambourilor locale și regionale au arătat avantaje distincte față de utilizarea grefei de piele autologă sau a transferului liber de țesut în anumite circumstanțe . Mai mulți autori au publicat algoritmi diferiți pentru reconstrucția nazală după rezecția tumorii maligne derivați din analiza seriei lor de cazuri, cu scopul de a oferi o hartă rutieră simplă, sigură și universală pentru reconstrucția nazală .comorbiditățile pacientului, localizarea, dimensiunea, forma și orientarea defectelor sunt factori importanți în determinarea metodei utilizate în reconstrucție ., Vârsta în asociere cu alte comorbidități medicale grave poate împiedica operațiile în mai multe etape, iar fumătorii candidați la reconstrucția nazală ar trebui să renunțe la fumat cu cel puțin 2 săptămâni înainte de operație pentru a păstra vascularitatea pielii . În cazul defectelor nazale parțiale parțiale destul de superficiale, grefele cu grosime completă pot fi acceptabile, deoarece reprezintă o soluție reconstructivă ușoară, sigură și rapidă, mai ales atunci când este necesară închiderea temporară a defectului în așteptarea patologiei definitive .cu toate acestea, pentru defecte mai mari de 1,5 până la 2 cm în diametru, Rohrich și colab., în general, sugerează utilizarea Lambouri model axiale, cum ar fi clapa frunte, clapa nazolabiale, și clapeta nazală dorsală . Aceste metode de reconstrucție pot fi adesea folosite în mod interschimbabil, dar toate prezintă perle și capcane specifice. Anumite clape funcționează mai bine în diferite zone, cum ar fi glabella, Mitre pentru defecte orizontale, și V-Y și clape nazolabiale pentru pierderea verticală a substanței . Clapele dorsonasale trebuie să fie întotdeauna dezvoltate în planul submuscular profund deasupra periostului pentru a obține o laxitate suficientă pentru acoperirea defectelor de grosime completă ale dorsului nazal .,pe de altă parte, atunci când planificați o reconstrucție, este utilă menținerea unei abordări globale a defectului și a țesuturilor înconjurătoare, ținând cont de faptul că laxitatea naturală a obrazului poate oferi un mare avantaj, în special în cazul pacienților vârstnici cu țesut redundant. În acest sens, flapsurile nazolabiale reprezintă o opțiune bună care oferă rezultate excelente, fie atunci când sunt recoltate ca clapă superioară sau inferioară. Revizuirea experienței noastre credem că includerea țesutului gras excesiv ar trebui evitată pentru a preveni un „efect denivelat” și alte proceduri de subțiere., Aceste clapete necesită uneori două etape chirurgicale pentru revizuirea neregulilor conturului, dar, pe de altă parte, oferă o alimentare mai sigură a sângelui și tind să nu denatureze conturul nasului în sine .printre clapele locoregionale, clapeta bilobată reprezintă o alternativă reconstructivă validă. În această serie, raportăm 31 de clapete bilobate pentru acoperirea defectelor din a treia zonă distală a nasului cu rezultate satisfăcătoare în general, reprezentând o tehnică foarte utilă, simplă și fiabilă., Cu toate acestea, în mai multe cazuri, am înregistrat o tendință de distorsiune ușoară a conturului postoperator al nasului, concavitate la locul donatorului sau amortizare la locul destinatarului, probabil din cauza încălcării principiului subunității legate de tehnica în sine.atunci când se ocupă cu defecte nazale mai mari, multisubunitare sau chiar totale, flapsurile frunții reprezintă cea mai utilizată și mai performantă opțiune. Este descris în mod tradițional ca clapetă în două sau trei etape, pentru a permite degresarea sau revizuirea clapetei întârziate., Defectele Alar, precum și defectele vârfului și dorsului mai mari de 2 cm sunt tratate cel mai bine cu o clapă de frunte paramediană adaptată. Este o clapetă relativ ușoară și sigură, datorită alimentării fiabile a sângelui și a culorii, texturii și pliabilității pielii, care se potrivește perfect cu zona de primire. Când programați o paramediană frunte clapa, un șablon este creat înainte de a transfera clapa pentru a acoperi defectul, de obicei, proiectarea se face pe partea contralaterală scopul, atunci când este posibil, pentru a minimiza implicarea de păr purtătoare de scalp., Flapsurile frunții sunt lăsate în loc timp de aproximativ 4 săptămâni postoperator. Între timp, Site-urile donatorilor, dacă nu sunt complet închise, pot fi grefate pe piele sau lăsate parțial sau complet pentru a se vindeca secundar. Stadiul suplimentar de subțiere a clapei este obișnuit pentru a obține rezultate estetice satisfăcătoare. Caracteristicile defectului pacientului și o înțelegere profundă a anatomiei vasculare a zonei donatoare ar trebui să ghideze întotdeauna chirurgul în timpul planificării preoperatorii.
4. 1., A treia zonă proximală
în a treia zonă proximală, defectele nazale mici au fost tratate practic cu clapete glabelare, clapete Mitre (nazale dorsale) și clapă de avansare V-Y. În cazul defectelor combinate, clapeta frunții a fost prima opțiune. S-a experimentat o dehiscență a unui lambou V-Y, precum și 3 infecții în cazul glabelarului și 1 hematom în cazul lambou Mitre efectuate în această zonă, necesitând îndepărtarea parțială a suturii și evacuarea.,clapa glabelară a fost considerată cea mai bună alegere atunci când s-a ocupat de reconstrucția zonei superioare sau laterale a subunității proximale, în timp ce clapa nazală dorsală a fost preferată în cazul leziunilor subunitare proximale centrale. Aceste clapete prezintă caracteristici similare ale pielii cu zona defectului, în ceea ce privește culoarea, textura și grosimea.
4. 2. A treia zonă mijlocie
în a treia subunitate mijlocie, defectele pot fi acoperite fie cu o clapă de avansare mitră, nazolabială sau V-Y., Am prezentat 1 necroză parțială în cazul unui lambou de avansare V-Y și 1 dehiscență a plăgii care necesită revizii, precum și 2 cazuri de infecție după efectuarea reconstrucțiilor zonei a treia mijlocie.
în subunitatea centrală, clapele Mitre par a fi cea mai bună opțiune alternativă la închiderea liniară directă. În funcție de cât de lateral este localizat defectul, putem proiecta o clapetă de avansare V-Y pe obraz, pe baza perforatoarelor din artera unghiulară sau a unei clapete nazolabiale (Figura 2). În cazul defectelor combinate, flapsurile frunții rămân cea mai bună opțiune.
4. 3., A treia zonă distală
în a treia zonă distală, defectele domale și alar pot fi acoperite cu clapete nazolabiale, clapete de avans V-Y, clapete Mitre, clapete bilobate, clapete de frunte sau clapete simple de rotație (figurile 3 și 4).în cazul defectelor combinate ale celei de-a treia zone distale, flapsurile frunții reprezintă cea mai bună opțiune, urmate de flapsurile nazolabiale și extinse V-Y (Figura 5).în acest domeniu, am efectuat cel mai mare număr de reconstrucții ale clapei frunții.,Trei dehiscences de site-ul donator și frunte clapeta de sine necesare revizuiri; 1 caz de dehiscență, 1 caz de infecție, și 2 cazuri de hematom survenit după efectuarea de reconstituiri ale distal al treilea domeniu sau combinate defecte ale nasului.clapeta V-Y trebuie să se extindă în regiunea nazolabială și să fie proiectată cu atenție chiar deasupra canelurii alare. Clapeta nazală dorsală poate gestiona alternativ defectele dorsale și ale vârfului de la 1 la 2 cm. De obicei, poate fi considerat în defecte ale zonei distale orientate în principal orizontal., Are avantajul unei distorsiuni locale mai mici decât clapeta bilobată. Limitările includ defecte care sunt aproape de marginea alarului și cele care se extind peste cupole . Datorită versatilității sale, bilobat clapele sunt de preferat în caz de subunitatea centrală și cupola regiune, mereu atenti pentru a evita denaturarea nazale sfat, dorsală struri, sau depresie și alar crestare .
clapeta Rintala reprezintă o alternativă pentru defectele distale ale regiunii dorsale (Figura 1). Defectele columella nu sunt foarte frecvente, dar cu siguranță cele mai dificile de reconstruit., Clapele nazolabiale rămân probabil cea mai bună opțiune. Aceasta este o clapetă cu una sau două etape care poate fi proiectată ca o clapetă vascularizată aleatorie sau chiar bazată pe perforatoare .
5. Concluzie
există mai multe opțiuni chirurgicale pentru repararea defectelor cutanate care implică nasul și toate acestea trebuie să facă parte din armamentarul chirurgului. Cu toate acestea, lambourile locoregionale rămân un instrument util pentru reconstrucția nazală după excizia tumorii și oferă adesea caracteristici unice care nu sunt disponibile cu alte opțiuni chirurgicale., Trebuie luată în considerare o analiză precisă a defectului, combinată cu o evaluare foarte atentă a stării clinice a pacienților, pentru a selecta cea mai bună opțiune chirurgicală. Cunoașterea completă și exhaustivă a anatomiei vasculare locoregionale și o abordare cuprinzătoare multidisciplinară sunt pași preliminari esențiali pentru tratamentul corect al cancerului de piele nazal. Controlul radical al tumorii și un rezultat estetic și funcțional satisfăcător sunt obiectivele principale., Chirurgii reconstructivi ar trebui să abordeze fiecare pacient ca un individ distinct cu un defect unic și să efectueze cea mai bună reconstrucție posibilă, adaptată în funcție de nevoile și așteptările pacientului. La încheierea procedurii și în timpul procesului de vindecare, este obligatorie urmărirea clinică postoperatorie atentă, precum și procesul de educare a pacienților, pentru a juca un rol activ nu numai în luarea deciziilor preoperatorii, ci și în timpul auto-îngrijirii postoperatorii pe termen lung și controlul pielii.,
consimțământ
a fost obținut consimțământul semnat al pacienților pentru publicarea imaginilor lor într-un studiu clinic.
conflicte de interese
autorii nu raportează niciun conflict de interese.
Lasă un răspuns