US Pharm. 2009;34(2):22-24.vârsta este un factor de risc independent pentru boala trombotică (tabelul 1).1 majoritatea trombilor venoși apar fie în venele superficiale, fie în cele profunde ale piciorului.2 o tromboză venoasă profundă (DVT) este coagularea staționară sânge aderat la vena profundă a pelvisului sau a unei extremități și apare de obicei la nivelul vițelului sau coapsei.2,3 când trombul se detașează și devine astfel un cheag intravascular, acesta este denumit embol.,4 tromboembolismul venos (ETV) denotă o obstrucție care rezultă din formarea unui cheag în circulația venoasă (adică TVP) transportată de sânge de la locul de origine pentru a conecta un alt vas (de exemplu, embolie pulmonară ).5,6

riscuri de tromboza venoasa sunt considerate imediată (traumatisme, intervenții chirurgicale, imobilitate temporară); pe termen scurt (tumori maligne, sarcina, boli grave); și pe termen lung (mai multe înainte de episoade de tromboza, dobândite și congenitale trombofilici tulburări).,1 în timp ce prognosticul este în general bun cu un tratament prompt și adecvat, poate apărea o complicație pe termen lung–insuficiență venoasă cu sau fără sindrom postflebitic.3 În plus, o fracțiune din pacienții care prezintă TVP idiopatică (10%) și TVP idiopatică recurentă (20%) dezvoltă în cele din urmă cancer Clinic evident.1

patogeneza

formarea necorespunzătoare a trombilor este o întrerupere a homeostaziei și poate rezulta dintr-o modificare a oricăruia dintre factorii enumerați mai jos. Influența dominantă și singurul factor care, prin el însuși, poate duce la tromboză, este leziunea endotelială.,2,5,6

Leziune Endotelială: leziune Endotelială determină colagen subendotelial expunere și aderarea trombocitelor, printre alte modificări; mulți factori pot contribui la prejudiciu, inclusiv hipertensiune arterială, vasculită, zguduit supape, endotoxine bacteriene, holesterinemiya, și substanțe chimice din fumul de tigara.2,5,7

fluxul sanguin anormal: staza și turbulența sunt modificări ale fluxului sanguin normal, care pot provoca leziuni endoteliale.,2 anevrisme (dilatații aortice și arteriale) provoacă turbulențe locale; un atrium dilatat în prezența fibrilației atriale este un situs de stază semnificativă care poate provoca dezvoltarea trombilor.2 Condiții suplimentare sunt asociate cu stază, cum ar fi anemia cu celule secera și policitemia, ambele putând predispune un pacient la tromboză.2

hipercoagulabilitate: hipercoagulabilitatea poate fi descrisă ca orice modificare a căii de coagulare care pune pacientul în pericol de tromboză.2 Există două tipuri de stări de hipercoagulabilitate; tulburările primare sunt moștenite genetic (e.,g., mutații ale factorului V, variații alelice ale nivelurilor de protrombină) și tulburări secundare sunt dobândite (de exemplu, leziuni tisulare, cum ar fi intervenții chirurgicale, fracturi, arsuri; infarct miocardic; cancer; trombocitopenie indusă de heparină).2 hipercoagulabilitatea asociată cu înaintarea vârstei se crede că se datorează creșterii agregării plachetare și reducerii prostaciclinei, un vasodilatator puternic și inhibitor al agregării plachetare care este eliberat de endoteliu.2

simptomele, semnele și diagnosticul TVP

mulți pacienți cu TVP și, probabil, cei mai mulți, sunt asimptomatici.,5 există riscul de moarte subită secundară PE. Pot fi raportate plângeri de umflare a piciorului, durere sau căldură; deoarece simptomele sunt nespecifice, trebuie efectuate teste obiective pentru a stabili un diagnostic.5 la examinare, durerea din spatele genunchiului poate fi provocată atunci când piciorul piciorului afectat este dorsiflexat.5 de asemenea, în piciorul afectat, dilatarea venelor superficiale poate fi evidentă și se poate simți un cordon palpabil.în combinație cu o evaluare clinică meticuloasă, ultrasonografia duplex neinvazivă este cel mai frecvent utilizat test pentru diagnosticarea TVP.,5 ultrasonografia vizualizează căptușeala venoasă, în timp ce porțiunea de studiu a fluxului Doppler a testului detectează fluxul venos afectat (adică prin măsurarea vitezei și direcției).3,5 în timp ce testul este foarte sensibil și specific pentru tromboza venei femurale și poplitee, trombii mici localizați în vene distale (de exemplu, vițel) nu pot fi detectați utilizând această metodă.5

venografia, considerată standardul de aur pentru detectarea TVP, este costisitoare și invazivă și necesită un mediu de contrast radiopatic parenteral, care poate provoca anafilaxie și nefrotoxicitate.,5 datorită acestor riscuri, este rar utilizat; venografia poate fi indicată atunci când ultrasonografia este normală, dar există o suspiciune puternică de TVP.Nivelurile serice 3,5 ale D-dimerului (produse atunci când este generată trombina) sunt de obicei crescute, iar pacientul poate avea o rată crescută de sedimentare a eritrocitelor și un număr de celule albe din sânge.,5

Rezultatul Tromb Venos

În general, există patru rezultate pentru un tromb: 1) propagarea–suplimentare trombocite și fibrină se acumulează, ceea ce duce la obstrucția vasului; 2) embolizarea–trombi disloce și de călătorie în alte vascularizatia site-uri; 3) dizolvarea-activitatea fibrinolitică elimină trombi; și 4) organizarea și recanalizarea-re-stabilirea vasculare debit sau de încorporare într-un perete îngroșat.Aproximativ 99% din toate emboliile fac parte dintr-un tromb care a fost dislocat și, prin urmare, este denumit tromboembolism.,2 tipuri Rare de emboli constau din picături de grăsime, colesterol (de exemplu, resturi aterosclerotice), bule de aer sau azot, fragmente de tumori, măduvă osoasă sau corpuri străine (de exemplu, gloanțe).2 Când se utilizează termenul embolie, se înțelege că înseamnă trombotic în natură, dacă nu se specifică altfel.2 un eveniment tromboembolic apare atunci când un embolus se află într-un vas, făcându-l incapabil să treacă și provocând ocluzie parțială sau completă; dacă rezultă necroza țesutului distal, acesta este denumit infarct.,2 un embol se va depune fie în circulația pulmonară, fie în cea sistemică (în funcție de locul său de origine), iar rezultatul clinic va depinde de locul său de odihnă.2 PE vor fi discutate mai jos; cititorul interesat este referit la referința 2 pentru o discuție completă despre emboli sistemici. semne clinice și simptome ale EP: TVP este cauza EP în mai mult de 95% din cazuri.2,5 aproximativ 60% până la 80% din emboliile pulmonare sunt silențioase din punct de vedere clinic. Moartea subită poate să apară înainte de inițierea tratamentului.,5 pacientul poate raporta tuse, dureri în piept, senzație de apăsare în piept, dificultăți de respirație, palpitații sau tuse cu sânge; amețeli sau amețeli pot apărea cu un EP masiv.5 simptomele pot fi confundate cu cele ale infarctului miocardic sau pneumoniei.5 pacientul poate prezenta tahipnee, tahicardie și diaforeză.5 cianoza și hipotensiunea arterială pot indica o PE masivă, caz în care oximetria pulsului sau gazul sanguin arterial vor prezenta hipoxie, iar șocul circulator și moartea pot apărea.,5 deși dincolo de domeniul de aplicare al prezentului articol, testele de laborator și de diagnostic pentru EP pot fi găsite la referințele 3 și 5. tratamentul TVP este axat pe prevenirea EP; în al doilea rând, vizează ameliorarea simptomelor și prevenirea insuficienței venoase cronice și a sindromului postflebitic.3 stabilirea rapidă a anticoagulării este filozofia tratamentului, deoarece anticoagularea inadecvată în 24 de ore crește riscul de PE.,Clorhidrat de 1,3 Anticoagulante se administrează la toți pacienții cu TVP; tratamentul inițial constă într-o injecție, fie heparină nefracționată (HNF) sau heparină cu greutate moleculară mică (HGMM; de exemplu, enoxaparina, dalteparina, tinzaparin), urmat de warfarină în 24 până la 48 de ore.3

tratamentul cu UFH sau LMWH este continuat până când pacientul a obținut o anticoagulare completă cu warfarină (adică până când raportul normalizat internațional este de 2, 0 până la 3, 0).3,8,9 controlul durerii cu analgezice (adică., medicamente cu excepția aspirinei și a altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene), iar administrarea parenterală poate fi necesară pentru simptome severe; creșterea picioarelor în perioadele de inactivitate este, de asemenea, o măsură de susținere recomandată.3

Pacienții peste 60 de ani care primesc HNF poate obține mai ridicate niveluri serice și răspunsul clinic (mai mult de tromboplastină parțial activată ori ) comparativ cu pacienții mai tineri care primesc doze similare; doze mai mici pot fi necesare în ultimul an.,8 complicațiile asociate cu heparina includ sângerare, trombocitopenie (rară cu LMWHs), urticarie și, deși rareori, tromboză și anafilaxie.3 Parametrii de monitorizare includ PTT, trombocite, hemoglobină, hematocrit și semne de sângerare.8 heparina trebuie întreruptă dacă apare hemoragie; hemoragia severă sau supradozajul pot necesita tratament cu sulfat de protamină.8

LMWHs poate fi utilizat pentru tratarea TVP acută în ambulatoriu, cu excepția cazului în care se suspectează EP.Pentru reducerea recurenței TVP, a extinderii trombozei și a riscului de deces din cauza EP, LMWH sunt la fel de eficace ca UFH.,3 deoarece răspunsurile sunt previzibile, nu există o relație clară între sângerare și supradozajul cu LMWH, iar LMWH nu prelungesc semnificativ aPTT, monitorizarea PTT nu este necesară.3 alți parametri de monitorizare includ numărătoarea periodică completă a sângelui, inclusiv trombocite, sânge ocult și activitate anti-Xa, dacă este disponibilă.8 pacienți cu insuficiență renală sunt tratați cel mai bine cu UFH.,3

Warfarina este indicată în prevenirea și tratamentul ETV și este medicamentul de alegere pentru anticoagularea pe termen lung pentru toți pacienții (cu excepția sarcinii și la cei cu TEV nou sau agravat în timpul tratamentului cu warfarină) datorită costului redus și ușurinței de administrare.3-5 cu un indice terapeutic îngust, warfarina predispune pacienții la interacțiuni medicamentoase, alimentare și pe bază de plante semnificative clinic (vezi referința 5 online) și are tendința de a provoca hemoragie; monitorizarea continuă a pacientului și educația sunt necesare pentru a obține rezultate optime.,5 obiectivul terapeutic pentru terapia cu warfarină în TEV este un INR de 2,0-3,0; anticoagularea poate fi inversat cu vitamina K. 3,8

Fondaparinux (un inhibitor selectiv al factorului Xa) este indicat pentru tratamentul TVP și EP și prevenirea TVP următoarele intervenții chirurgicale ortopedice; ar trebui să fie utilizat cu precauție la vârstnici.5,8 inhibitori Direcți de trombină (de exemplu, lepirudină, desirudin, bivalirudina, argatroban, ximelagatran) sunt foarte puternic anticoagulante și poate fi utilizată pentru profilaxia și tratamentul TEV și a LOVIT).,5

pentru o prezentare completă a heparinei și a altor opțiuni de anticoagulare, dozarea în boala tromboembolică, prevenirea TVP/EP la pacienții chirurgicali și atenționări/precauții specifice, consultați referința 5 inserțiile de ambalaj online și individuale.Cel mai frecvent efect advers asociat cu terapia anticoagulantă este sângerarea. Riscul unei hemoragii majore este legat de mulți factori, inclusiv intensitatea anticoagulării (de exemplu, INR >4.0), Istoricul sângerărilor gastrointestinale, riscul de cădere/traumă, intervenții chirurgicale recente și vârsta (adică.,, > 65 ani).5 Institutul pentru practici de medicamente sigure enumeră heparina printre alte medicamente care prezintă un risc sporit de a provoca daune semnificative atunci când sunt utilizate în eroare.8

concluzie

o varietate de afecțiuni pot predispune un senior la tromboză. Printr-o înțelegere a factorilor de risc pentru tromboembolismul venos și a simptomelor și semnelor clinice, farmaciștii pot contribui la îngrijirea pacientului prin trimiterea pacienților pentru evaluare și evaluare, pe lângă consilierea și monitorizarea medicamentelor.