la artrodesis de la articulación del dedo gordo del pie se ha descrito para la reparación de casi todos los problemas que afectan a la articulación del dedo gordo del pie, incluyendo hallux valgus, hallux varus, hallux limitus / rigidus, osteoartritis, artritis reumatoide y rescate de cirugías fallidas del primer rayo. Muchos cirujanos del pie ven la fusión de la articulación del dedo gordo del pie como un procedimiento de rescate y no lo consideran para la reparación primaria de hallux valgus o hallux rigidus., Una de las razones para hacer cualquier tipo de cirugía de fusión es estabilizar una articulación inestable o hipermóvil. Dicho esto, la fusión de la articulación del dedo gordo del pie puede ser beneficiosa para el paciente que tiene una deformidad del juanete y un ángulo intermetatarsiano muy grande. Después de la liberación adecuada de tejido blando, realinear la articulación del dedo gordo del pie reducirá las fuerzas de pandeo que anteriormente alentaban la deformidad. Después de una reducción adecuada, la recurrencia de la deformidad es poco común después de una fusión. Ciertamente, nadie abogaría por una fusión de la articulación del dedo gordo del pie para todas las deformidades del juanete., Sin embargo, en ciertos casos de deformidad severa e inestabilidad, funciona y tiene sentido. Cuando se trata del tratamiento quirúrgico del hallux rigidus, generalmente hay dos grupos de Cirujanos :el grupo «Keller / implant» y el grupo «fusion». Personalmente no recomiendo hacer artroplastias de la articulación del dedo gordo del pie en individuos activos independientemente de su edad. La razón es simple. La desestabilización del primer rayo es inherente al procedimiento de artroplastia., Cuando se considera que muchas de las patologías del antepié son el resultado directo de un primer rayo disfuncional, parece contradictorio crear un entorno que en última instancia podría causar nuevos problemas. Las complicaciones comunes después de las artroplastias de la articulación del dedo gordo del pie incluyen, pero no se limitan a una menor sobrecarga metatarsiana, que puede conducir a fracturas por estrés y dolor submetatarsiano (bursitis/capsulitis), y un hallux que no compra, que puede conducir al martilleo del hallux., Además, si una artroplastia de implante falla y uno necesita continuar la reconstrucción, se vuelve difícil restaurar la longitud del primer rayo. Esto generalmente implica el uso de un injerto óseo con una fusión o una distracción de callo con una fusión. Por lo tanto, tiendo a reservar la artroplastia para pacientes geriátricos con pasos apropiados y bajas demandas funcionales. En mi práctica, los pacientes activos que tienen hallux rigidus son más propensos a obtener una fusión que cualquier otra cosa. ¿Por qué una intentaran crear 60 grados de movimiento en un paciente que ha estado funcionando con 10 grados de movimiento?, Simplemente no tiene sentido para mí. El movimiento mínimo convertido en ningún movimiento parece más lógico. Cómo enfatizar los principios clave puede minimizar las complicaciones de la fusión, entonces, ¿por qué muchos cirujanos de pies evitan la primera fusión de la articulación metatarsofalángica (MPJ)? Lo más probable es que tenga que ver con una larga lista de complicaciones potenciales, como retraso en la unión, no Unión, mal Unión y falla de fijación, así como inmovilización prolongada con el potencial de enfermedad de yeso que requiere una rehabilitación extensa y riesgo de trombosis venosa profunda., Sin embargo, si uno sigue principios quirúrgicos sólidos, puede minimizar las complicaciones de la fusión de la articulación del dedo gordo del pie. La fusión de la articulación del dedo gordo del pie no es diferente a cualquier otra fusión del pie o el tobillo. Las tres cosas más importantes para recordar son: ubicación, ubicación, ubicación. Una fusión mal posicionada va a ser un problema para el DPM y el paciente. Si el dedo del pie está demasiado dorsiflejo, entonces los zapatos lo irritarán y es probable que se desarrolle un hallux malleus., Si el dedo del pie está demasiado flexionado, entonces causará dolor en la articulación interfalángica plantar e interferirá con la biomecánica normal del pie. En el plano transversal, un dedo del pie colocado incorrectamente puede causar irritación al segundo dedo del pie (abducido) o estar en contacto constante con el zapato (aducción). Los cirujanos pueden minimizar otras complicaciones a través de una disección quirúrgica meticulosa, la aplicación adecuada de la fijación interna y el manejo postoperatorio apropiado. La preparación adecuada de las articulaciones es crítica en cualquier fusión., Si uno deja cartílago o restos de tejido blando en el sitio de fusión, entonces sin duda causará retraso o fracaso para unirse. Hay dos métodos básicos de preparación conjunta. Se puede optar por la resección de sierra de la articulación para obtener hueso esponjoso crudo o utilizar una técnica de legrado para eliminar el cartílago y exponer el hueso subcondral. Siempre he sido uno para mantener la relación bola y zócalo de la articulación para ayudar en el posicionamiento del dedo del pie. Si uno tiene dos superficies planas, entonces puede ser difícil posicionar la fusión sin tener que cortar y resecar más hueso., La mayoría de las veces, trato de preservar la mayor longitud posible hasta el primer rayo. La técnica de resección articular se fusionará más rápido como hueso esponjoso crudo se apposed. Para la técnica de curetaje, la fenestración del hueso subcondral con un pequeño taladro o alambre K fomentará el sangrado y puede facilitar la Unión. Hay instrumentos quirúrgicos disponibles que pueden lograr lo mejor de ambas técnicas. De hecho, uno puede usar escariadores especializados para preservar la longitud del hueso, mantener la relación de la bola y el zócalo, y eliminar el cartílago y el hueso subcondral al nivel del hueso esponjoso sangrante., Asegúrese de que el posicionamiento adecuado del Hallux el posicionamiento del hallux es crítico. Los libros de texto de cirugía del pie tienen recomendaciones sobre la cantidad apropiada de dorsiflexión y abducción del dedo gordo del pie. Nunca he encontrado los ángulos recomendados para ser de mucha ayuda por una serie de razones. Primero, no soy lo suficientemente bueno para usar un goniómetro y no puedo obtener mediciones precisas. En segundo lugar, cada pie es diferente y uno debe hacer ajustes dependiendo del tipo de zapato y las actividades en las que esté involucrado el paciente. En consecuencia, sigo reglas simples al colocar el dedo del pie., La primera regla es no tener el hallux frotando el segundo dedo del pie y no colocar el dedo del pie en aducción (hallux varus) ya que el paciente tendrá dificultades para usar zapatos. Esencialmente, el hallux y el segundo dedo del pie deben ser paralelos sin tocarse entre sí. La segunda regla es que uno debe colocar el clavo hacia el norte, lo que no resulta en la rotación de valgo o Varo. Finalmente, la tercera regla implica el posicionamiento adecuado en el plano sagital., Utilizo una superficie plana, típicamente la cubierta de la bandeja de esterilización que está en la mesa posterior, y coloco el pie en la bandeja para cargar el pie para imitar las fuerzas reactivas del suelo. Posiciono el dedo del pie para poder colocar mi dedo debajo del dedo del pie. Esta parece ser una buena regla general. Uno puede modificar esto si uno sabe que el paciente va a usar un tacón ligero o, en mi parte del condado, usa botas de estilo occidental. Es importante cargar el pie para visualizar la posición del dedo del pie, ya que uno puede engañarse fácilmente pensando que hay más flexión dorsal que lo que hay., Otra trampa es observar la relación del primer metatarsiano y el dedo gordo del pie. Recuerde que el primer metatarsiano está declinado por lo que puede ser engañoso para el globo ocular del ángulo. Otro consejo es usar una pluma de tinta para dibujar una línea medial que biseca el metatarso y el hallux para lograr una relación posicional. En hallux rigidus, el hallux es generalmente plantarflejo en relación con el metatarso (hallux flexus). Esto es probablemente debido al espasmo de los tendones flexores cortos y la adaptación con el tiempo., Por lo tanto, se puede apreciar que la línea en el dedo gordo del pie es inferior a la línea metatarsiana. Después de colocar el dedo del pie en la alineación adecuada, uno notará que las líneas se volverán paralelas o cerca de paralelas en el mismo nivel. Este no es siempre el caso, pero puede ser útil en muchos casos como guía. Una vez que el dedo del pie esté en la posición deseada, use un alambre de 0.062 K como fijación temporal para visualizar el sitio de fusión propuesto bajo fluoroscopia. Uno puede entonces hacer evaluaciones sobre la congruencia conjunta, preparación/ aposición conjunta y longitud metatarsiana (parábola)., Inside Insights On Fixation Hardware hay muchas construcciones de fijación interna disponibles y, en su mayor parte, todas funcionan. ¿Qué hacían los cirujanos hace 40 años? No había tornillos, pero consiguieron que la Unión del dedo gordo del pie se fusionara con pasadores de gran diámetro. A veces, creo que nos preocupamos demasiado por la tecnología. Recuerde siempre que una buena disección, una fijación estable y un cuidado postoperatorio adecuado producirán una fusión., Algunos ejemplos de técnicas de fijación para la primera fusión MTPJ incluyen pasadores Steinman, alambres K cruzados, grapas óseas, tornillos cruzados, varios sistemas de placas y cualquier combinación de los mismos. Tradicionalmente, los cirujanos han empleado 1/3 placas tubulares, pero estas son voluminosas, a menudo se vuelven irritantes y deben eliminarse. Algunos han defendido las placas maxilofaciales debido a su bajo perfil, pero he encontrado que generalmente son demasiado delgadas y se rompen o fallan fácilmente. En los últimos años, se han diseñado placas especiales para la primera fusión MTPJ., Estas placas están pre-dobladas y en ángulo para facilitar la aplicación sin tener que andar a tientas con hierros de flexión en la mesa posterior. Por lo general, no dependeré solo de una placa, sino que usaré al menos un tornillo de retardo en el sitio de fusión para la compresión. Luego aplico la placa en una aplicación de neutralización. El objetivo final de cualquier fijación de fusión es mantener la aposición, la estabilidad y la compresión hueso a hueso si es posible. Yo personalmente recomiendo la fijación del tornillo y tener al menos dos puntos de fijación. Esto puede ser tornillos de cruce o un tornillo y un cable K., Esto evita la rotación axial alrededor de un punto de fijación. Al implementar tornillos de cruce, el concepto de «apilamiento» de tornillos es importante para que el cirujano tenga un tornillo más dorsal y el otro más plantar para lograr la compresión sobre una superficie más grande. El lado medial de la articulación es más accesible. En consecuencia, el enfoque habitual consiste en insertar un tornillo desde la falange medial a la cabeza metatarsiana lateral y un tornillo desde la cabeza metatarsiana medial al lado lateral de la falange. Si es posible, es mejor tener los tornillos cruzados en el sitio de fusión para una construcción más fuerte., Generalmente utilizaré tornillos esponjosos de 4,0 mm. Sin embargo, es perfectamente aceptable usar tornillos corticales de 2,7 mm o 3,5 mm. Las placas no proporcionan ninguna compresión, pero se pueden utilizar como una aplicación de neutralización. Las placas se recomiendan generalmente si los médicos están realizando una cirugía de revisión o utilizando un injerto óseo tricortical interposicional. Para las fusiones primarias, las placas no son necesarias, pero ciertamente pueden ayudar a proporcionar una construcción de fijación muy estable., El inconveniente, sin embargo, es que hay una gran cantidad de hardware en un área donde no hay una gran cantidad de tejido subcutáneo por lo que puede ser una fuente de irritación y puede necesitar ser eliminado. La falla de Hardware puede ocurrir durante el período postoperatorio inicial. Esto suele deberse a una técnica inadecuada o a un error del cirujano. Esto es cierto para cualquier caso que use fijación interna., Los ejemplos incluyen, pero no se limitan al uso de fijación de tornillo cortical y no comprar la corteza lejana; retraso de un tornillo sin perforación adecuada o falla en tener roscas de tornillo más allá del sitio de fusión; incapacidad para obtener una buena compra/compresión de hueso; o estabilización inadecuada. A veces, sin embargo, una buena cirugía puede verse socavada por el incumplimiento del paciente. Recuerde siempre, si hay hardware roto o lucencia radiográfica alrededor de los tornillos, probablemente haya movimiento en el sitio de fusión. Esta es una receta para una no-unión., Cuando uno nota movimiento durante las etapas iniciales del período postoperatorio, considere colocar al paciente en un yeso y hacer que no soporte Peso. De lo contrario, uno probablemente terminará revisando la fusión. Cómo facilitar el éxito postoperatorio el período postoperatorio es crítico para minimizar las complicaciones. Una buena cirugía puede estropearse por incumplimiento, tabaquismo y circunstancias imprevistas. No importa lo buena que sea la fijación, uno tendrá que proteger el dedo gordo del pie de las fuerzas de flexión. Se puede colocar a los pacientes que cumplen con las normas en una bota de fractura y usar muletas para soportar el peso al tacto., Recuerde que con una fusión de la articulación del dedo gordo del pie correctamente posicionada, el dedo gordo del pie no debe comprar el suelo durante la mitad. Por lo tanto, la deambulación ligera del tacto en una bota de la fractura es aceptable. Además, se puede construir la bota de fractura con fieltro o corcho con un recorte de primer rayo para evitar la carga de la articulación del dedo gordo del pie. Indique a los pacientes que eviten ejercer presión sobre el dedo gordo del pie. En ciertas circunstancias, se recomienda una estricta no carga de peso., Esto incluye casos que involucran pacientes no conformes, hueso osteopénico, fusiones revisionales con o sin injerto óseo, y cuando uno no confía en el constructo de fijación interna. Para las fusiones que utilizan injertos óseos, generalmente se prefiere no soportar peso estricto durante al menos ocho a 12 semanas. Tome radiografías regularmente para evaluar la curación. Generalmente en un mes, uno debe ver el puente inicial del hueso a través del sitio de fusión. Uno puede comenzar a soportar el peso progresivo en ese momento. Los estimuladores del crecimiento óseo se recomiendan generalmente en revisiones, injertos óseos y para fumadores., En conclusión, en mi opinión, el objetivo final es conseguir una unión rápida en la posición deseada. Todas las otras complicaciones son relativamente menores y generalmente no afectarán el resultado quirúrgico final. Las complicaciones menores incluyen irritación del hardware, Unión retardada (suponiendo que pasa a la Unión), inmovilización prolongada del yeso y/o cualquiera de las complicaciones inherentes encontradas en todos los tipos de cirugía del pie. Estas complicaciones pueden incluir edema prolongado, dehiscencia de la herida, entumecimiento e infecciones postoperatorias leves susceptibles a antibióticos orales. Dr., Fishco está certificado en cirugía del pie y Cirugía Reconstructiva de la parte posterior del pie y el tobillo por la Junta Americana de cirugía podológica. Él es un miembro de la Facultad de enseñanza del Programa de residencia Bautista de Phoenix y está en práctica privada en Phoenix. También es miembro de la facultad del Instituto de Podología.