el síncope es un problema muy común, representando aproximadamente el 1-3% de todas las visitas a urgencias y hasta el 6% de los ingresos hospitalarios. A menudo, los exámenes neurológicos extensos y costosos se realizan antes de cualquier examen cardíaco. Sorprendentemente, las causas neurológicas como el ataque isquémico transitorio o los trastornos convulsivos son una causa poco común de síncope. La realidad es que la mayoría de los episodios sincopales tienen una etiología cardiovascular., La causa más prominente se debe a la cardiopatía estructural o isquémica que conduce a bradiarritmias y taquiarritmias. La segunda causa más común es el síncope neurocardiogénico o mediado neuralmente. La hipersensibilidad del seno carotídeo es otra causa rara de síncope que representa menos del 1% de los ataques sincopales.Aunque el síncope por arritmia puede ser fatal, el síncope neurocardiogénico en sí mismo no lo es. En pocas palabras, el síncope neurocardiogénico es una falta de comunicación entre el corazón, los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores y el cerebro. Existen múltiples nombres para el síncope neurocardiogénico., Estos incluyen, pero no se limitan a: síncope mediado neuralmente, síncope vasovagal, síncope vasodepresor y síncope reflejo. También puede ser referido por el mecanismo que causa el síncope, es decir, síncope de la tos. Aunque el mecanismo del síncope neurocardiogénico no se comprende completamente, parece ser una respuesta exagerada a un mecanismo compensatorio que ocurre cuando una persona está en posición vertical durante un período prolongado de tiempo. Es bastante normal que la sangre se acumule en las extremidades inferiores cuando una persona está en posición vertical., Esto causará inicialmente un aumento en la frecuencia cardíaca y una ligera disminución en la presión arterial. La mayoría de la gente compensará estos cambios menores sin sentirse diferente. Para los pacientes con síncope neurocardiogénico, esto desencadena una respuesta exagerada. La falta de volumen sanguíneo en el ventrículo izquierdo, causada por la acumulación venosa periférica, resulta en hipotensión. La disminución de la presión arterial provocará una respuesta en los barorreceptores que se encuentran en el arco aórtico y el seno carotídeo, que posteriormente enviarán señales a las partes del cerebro que controlan el nervio vago., Además, se activan los mecanorreceptores, también conocidos como fibras C, que se encuentran en el corazón. El resultado final es hipotensión y bradicardia aún más graves. Esta respuesta profunda conduce al presíncope y finalmente al síncope. Aunque no es una enfermedad crítica en sí misma, muchos pacientes pueden sufrir de una variedad de síntomas que varían en frecuencia y gravedad. Estos síntomas no solo son molestos, sino que pueden llevar a lesiones potencialmente mortales. Un gran número de estos pacientes son evaluados después de un accidente automovilístico secundario a un episodio sincopal mientras conducía., Es crucial determinar la etiología del síncope para que se pueda instituir un tratamiento adecuado y evitar lesiones al paciente u otras personas.Realizar una historia completa y física puede obtener información invaluable. Conocer las circunstancias que rodean al paciente cerca de síncopal o episodio sincopal proporciona dirección para el estudio. El síncope neurocardiogénico ocurre a menudo en pacientes que están deshidratados. La deshidratación puede ser el resultado de una ingesta inadecuada de líquidos, una actividad o transpiración excesivas, una enfermedad física, un consumo excesivo de cafeína o alcohol., El estrés emocional y el estrés físico también pueden ser factores precipitantes. La posición del paciente en el momento del presíncope o síncope también es muy útil. Un episodio presíncopal o sincopal que ocurre como resultado del síncope neurocardiogénico rara vez ocurre cuando un paciente está en decúbito supino. Por lo general, estos pacientes están de pie o sentados. Una posición con los pies por debajo del nivel del corazón predispone a estos pacientes a síntomas y posible pérdida de conciencia., El síncope neurocardiogénico solía ser conocido como síncope de Iglesia, porque estar erguido durante períodos prolongados de tiempo en ambientes cerrados y cálidos, como los servicios religiosos, frecuentemente causaba que las personas se desmayaran. Conoce las circunstancias que rodean cada episodio.Los síntomas premonitorios varían en pacientes con síncope neurocardiogénico. A menudo, estos pacientes tendrán algún tipo de advertencia antes de perder el conocimiento. Los síntomas incluyen mareos, calor, diaforesis, trastornos de la visión, náuseas o vómitos. Con poca frecuencia, los pacientes pueden tener una pérdida repentina del conocimiento sin previo aviso., Los pacientes pueden tener actividad convulsiva asociada con su pérdida de conciencia y a veces son tratados erróneamente por un trastorno convulsivo. Después de recuperar la conciencia, muchos pacientes se sienten completamente normales, aunque algunos continúan quejándose de dolor de cabeza o fatiga.Al evaluar a los pacientes, investigue también sus antecedentes infantiles. Pregúnteles si recuerdan haber tenido episodios similares cuando eran más jóvenes y, de ser así, qué circunstancias rodearon estos episodios., Aunque es posible que nunca hayan perdido el conocimiento antes, muchas personas pueden recordar «mareos» o casi síncope en otros momentos de sus vidas.Los pacientes que describen este tipo de escenario a menudo son admitidos para la prueba de inclinación de cabeza hacia arriba. Head up tilt testing se puede realizar utilizando diferentes métodos. No importa qué método es elegido por el médico, se les pide a los pacientes que no tomen nada por vía oral durante al menos seis horas antes de la prueba. Algunos médicos ordenarán que se administren líquidos intravenosos., De acuerdo con el documento de consenso de expertos del ACC, se recomienda que el reemplazo de líquidos intravenosos sea de 75 mililitros por cada hora de ayuno. Sin embargo, algunos médicos prefieren que no haya carga de fluido antes de la prueba de inclinación.Pasivo de la inclinación de la tabla de la prueba es un método utilizado para evaluar neurocardiogénico o síncope vasodepresor. Los pacientes son llevados a una habitación con poca luz y se colocan en una mesa inclinable que tiene un reposapiés firme. Se utilizan un mínimo de dos correas para sujetar al paciente en caso de que pierda el conocimiento y colapse., Los pacientes están en posición supina mientras están conectados a un sistema o sistemas de monitorización y se controla la presión arterial. La mesa se eleva entonces a aproximadamente 60-80 º. Los pacientes permanecerán en esta posición durante aproximadamente 45 minutos, o hasta que se vuelvan sintomáticos. La presión arterial y la frecuencia cardíaca se controlan cada tres a cinco minutos. Isoproterenol es una medicación común usada para la provocación del síncope neurocardiogenic. Los protocolos específicos de Isoproterenol varían de una instalación a otra. Sin embargo, el objetivo cuando se usa Isoproterenol es aumentar la frecuencia cardíaca aproximadamente un 20% por encima de la línea de base., El Isoproterenol puede ayudar a provocar síntomas en pacientes que han tenido inclinaciones pasivas negativas. A menudo, si la historia de un paciente revela que sus síntomas están típicamente relacionados con la adrenalina, uno esperaría que el Isoproterenol fuera necesario para lograr una prueba de inclinación positiva.Otro agente farmacológico popular para usar con la prueba de mesa inclinable es la nitroglicerina. Muy a menudo, esto se usa como 0.3 mg de nitroglicerina sublingual, aunque algunas instalaciones pueden usar nitroglicerina intravenosa., Durante la escasez de Isoproterenol, muchas instalaciones se vieron obligadas a utilizar un protocolo de nitroglicerina, incluso si esta no era su práctica típica. Las potentes propiedades vasodilatadoras de la nitroglicerina mejoran la acumulación venosa, que ya ha sido causada por la posición vertical. Es importante, como médico, reconocer la diferencia entre los efectos de la nitroglicerina y el verdadero síncope neurocardiogénico.,Durante una prueba de inclinación pasiva o una prueba de inclinación de Isoproterenol, se considera un resultado positivo cuando el paciente se vuelve sintomático y hay una reducción en la frecuencia cardíaca y/o una reducción en la presión arterial. A menudo, hay una respuesta mixta con la frecuencia cardíaca y la presión arterial cayendo dramáticamente. Con frecuencia hay un aumento inicial en la frecuencia cardíaca, seguido de desaceleración sinusal o ritmo de unión. Además, una caída en la presión arterial por > 50% se considera generalmente positiva., Hay algunos casos que no están claros; estos casos se clasifican como «equívocos».Al administrar nitroglicerina, se espera ver un aumento en la frecuencia cardíaca y una caída en la presión arterial. Esta es una respuesta normal a la vasodilatación causada por la nitroglicerina. Los pacientes pueden sentirse mareados con la caída de la presión arterial causada por la nitroglicerina. Sin embargo, una disminución de la presión arterial sistólica de > 50% y una disminución de la frecuencia cardíaca de >30% con síntomas se considera una respuesta positiva., Después de la administración de nitroglicerina, los síntomas generalmente ocurren rápidamente y son de naturaleza similar a los síntomas clínicos del paciente.El tratamiento del síncope neurocardiogénico depende del cuadro clínico del paciente, así como de la historia clínica anterior. La terapia conservadora incluye una buena hidratación con bebidas no alcohólicas y descafeinadas. Cuando no está contraindicado, también se recomienda un mayor consumo de sal. El reconocimiento de síntomas es importante., Independientemente de dónde se encuentre el paciente en el momento de la aparición de los síntomas, debe ponerse en posición supina, preferiblemente con las piernas por encima del nivel del corazón. La terapia médica incluye, pero no se limita a: betabloqueantes, disopiramida, fludrocortisona, fluoxetina y teofilina. En ciertos casos, la inserción permanente del marcapasos puede estar justificada. La decisión de repetir la prueba de mesa inclinada a menudo depende del médico y / o depende del caso.El síncope es un problema médico complejo, que puede llevar a exámenes médicos muy costosos., Los síntomas y la posibilidad de lesiones pueden ser muy perjudiciales para los pacientes y quienes los rodean. Por lo tanto, es crucial que se identifique la etiología adecuada. Dado que el síncope neurocardiogénico es un trastorno no crítico, que en la mayoría de los casos es controlable con el tratamiento adecuado, es tranquilizador cuando las personas «fallan» su prueba de inclinación. En otras palabras, una prueba de inclinación positiva trae alivio a los pacientes que han sufrido con presíncope o síncope.