Introducción

El sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados de Medicare(IPPS) fue introducido por el gobierno federal en octubre de 1983, como una forma de cambiar el comportamiento del hospital a través de incentivos financieros que fomentan una gestión más rentable de la atención médica. UnderIPPS, a los hospitales se les paga una tasa predeterminada por cada admisión de Medicare. Cada paciente se clasifica en una categoría diagnóstica(MS-DRG) sobre la base de la información clínica., A excepción de ciertos pacientes con costes excepcionalmente altos (llamados valores atípicos),el hospital recibe una tarifa plana para el EMDR, independientemente de los servicios reales prestados.,

cada paciente de Medicare se clasifica en un grupo relacionado con el diagnóstico ajustado por gravedad de Medicare(MS-DRG)de acuerdo con la información de la historia clínica que aparece en la factura:

  • Diagnóstico Principal (por qué el paciente fue ingresado)
  • complicaciones y comorbilidades (otros diagnósticos secundarios)
  • procedimientos quirúrgicos
  • Edad
  • Sexo
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    cómo funciona

    los diagnósticos y procedimientos deben ser documentados por el médico tratante en la historia clínica del paciente.,Luego son codificados por el personal del hospital utilizando la nomenclatura ICD-9-cm. Este es un esquema de codificación numérica de más de 13.000 diagnósticos y 5.000 procedimientos.

    el proceso de codificación es extremadamente importante, ya que esencialmente determina qué se asignará a un paciente. Codificar un diagnóstico principal incorrecto o no codificar un diagnóstico secundario significativo puede afectar dramáticamente el reembolso.

    hay más de 740 categorías DRG definidas por los centros de servicios de Medicare y Medicaid(CMS). Cada categoría está diseñada para ser «clínicamente coherente.,»En otras palabras, se considera que todos los pacientes asignados a aMS-DRG tienen una condición clínica similar. El sistema de pago prospectivo se basa en el pago del coste medio por el tratamiento de los pacientes en el samem-DRG.

    cada año CMS realiza ajustes técnicos al sistema de clasificación SMEs-DRG que incorporan nuevas tecnologías (por ejemplo, procedimientos laparoscópicos) y refinan su uso como metodología de pago.CMS también inicia cambios en el esquema de código ICD-9-cm., El proceso de asignación de MS-Dr está computarizado en un programa llamado «mero» que es utilizado por los hospitales y los contratistas administrativos de atención médica (Mac).

    cada año CMS también asigna un peso relativo a cada MS-DRG.Estos pesos indican los costos relativos del tratamiento de los pacientes durante el año anterior. La carga media nacional de cada EM-DRG es comparable a la media global. Esta proporción se publica anualmente en el Registro Federal de eachMS-DRG. AnMS-DRG con un peso de 2.0000 significa que las cargas fueron históricamente el doble del promedio; anMS-DRG con un peso de 0.5000 fue la mitad del promedio.,

    Top 10 MS-DRG

    Los diez medicamentos de mayor volumen representan alrededor del 30% del total de pacientes de Medicare. Cada uno de los 10 volúmenes más altos-Drgrepresentan de aproximadamente 2.1% a 4.6% del volumen total de Medicare.

    Nota: «CC» significa una complicación o comorbilidad significativa. «MCC» significa un CC mayor.fuente: MedPAR, año fiscal 2008 (liberación anticipada para altas durante los primeros nueve meses), solo hospitales de cuidados agudos a corto plazo.,

    pagos basados en MS-DRG

    EL PAGO DE MS-DRG para un paciente de Medicare se determina multiplicando el peso relativo para theMS-DRG por la tarifa combinada del hospital:

    pago de MS-DRG = peso relativo × tarifa del HOSPITAL

    la tarifa de pago del hospital está definida por regulaciones federales y se actualiza anualmente para reflejar la inflación, los ajustes técnicos y las restricciones presupuestarias. Hay cálculos de tasas por separado para los grandes hospitales urbanos y otros hospitales., También hay ajustes técnicos para las variaciones de salarios locales, los hospitales de enseñanza y los hospitales con una proporción desproporcionada de pacientes económicamente indigentes. También hay ajustes aplicados a ciertos tipos de transferencias para someMS-DRG.

    perspectivas de gestión

    El peso promedio de MS-DRG para todo el volumen de Medicare de un hospital se denomina índice de combinación de casos (CMI).Este índice es muy útil en el análisis, ya que indica la gravedad relativa de una población de pacientes y es directamente proporcional a los pagos de MS-DRG., Al hacer comparaciones entre varios hospitales o grupos de pacientes, el caso mixindex se puede utilizar para ajustar indicadores como los cargos promedio. (Los recargos medios ajustados por la combinación de casos serían los recargos reales divididos por el CMI. Tales ajustes a veces se conocen como «cargos Promedio por un peso de 1.0000.»)

    el sistema de clasificación MS-DRG es una herramienta útil para administrar las mediciones de calidad de los pacientes hospitalizados y los costos operativos. Agrupa a los pacientes por categoría diagnóstica para su análisis y proporciona varias mediciones clave de la instrumentalización de recursos (p. ej., duración media de la estancia frente a promedios nacionales publicados).

    el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados de Medicare se introdujo por primera vez en 1985 y el sistema de clasificación de pacientes se revisó totalmente para el año fiscal federal 2008 a partir del 1 de octubre de 2007.Esta revisión fue diseñada para ajustarse mejor a la gravedad de la enfermedad. (Aproximadamente al mismo tiempo, el Cmsha cambiado también el método de cálculo de las ponderaciones relativas para basarlas en los costes asignados en lugar de en los cargos.,) En 2000 se introdujo un sistema prospectivo de pacientes ambulatorios para reembolsar a los hospitalesbasado en más de 660 clasificaciones de pagos ambulatorios.