tenga cuidado con el’ hemidiafragma derecho elevado ‘ en una paciente con cirugía neumotórax previa: hernia hepática a través de una fenestración diafragmática masiva relacionada con la endometrrosis

Introducción

el dolor persistente y un Hemi-diafragma elevado después de la cirugía a menudo se asumen como iatrogénicos y tratados empíricamente., Presentamos un caso de fenestración diafragmática masiva con hernia visceral en un paciente con cirugía previa de neumotórax catamenial, imitando estas secuelas postoperatorias.

relato de caso

paciente no fumadora de 44 años de edad, con neumotórax derecho recurrente. Nueve años antes, había recibido bullectomía del pulmón derecho y pleurodesis a través de un enfoque de Cirugía Torácica asistida por video (VATS) en otro hospital para neumotórax del lado derecho., Aunque inicialmente se pensó que tenía neumotórax primario, una lesión de diafragma intraoperatoria, y el análisis histológico de esta endometriosis confirmó. La paciente no recibió ningún tratamiento específico para la endometriosis después. Después de la operación, se quejó de dolor persistente en la parte inferior derecha del pecho que se manejó como dolor neuropático postoperatorio (1). Sin embargo, el dolor respondió mal a la analgesia convencional y específica de la neuropatía (pregabalina), y persistió durante los 9 años intermedios., La radiografía de tórax (RXC) también mostró un «diafragma derecho persistentemente elevado», que se atribuyó a una posible parálisis del nervio frénico como resultado de la cirugía realizada por el otro hospital.

en la presentación en nuestro hospital con neumotórax derecho recurrente ahora, la RXC mostró un neumotórax circunferencial grande sin adhesión interpelural obvia. Esta RXC sugería de nuevo un hemidiafragma derecho elevado (Figura 1).,

Figura 1 radiografía de tórax en la presentación actual en nuestro hospital, mostrando neumotórax derecho recurrente y hemidiafragma derecho elevado.

se optó por realizar una pleurodesis quirúrgica rehecha en vista de la extensión de su neumotórax recurrente. La exploración inicial se realizó utilizando la técnica estándar de cubas de 2 puertos a la derecha. Intraoperatorio, se encontró una bulla apical derecha de 1,1 cm y se extirpó la grapa., Sin embargo, mucho más sorprendente, se observó que el hígado derecho había herniado completamente a través de una gran fenestración (10 cm × 9 cm) en el centro del hemidiafragma derecho (Figura 2). No había tejido o membranas cubiertas sobre la fenestración, y el hígado parecía normal. La apariencia fue compatible con ejemplos clásicos de fenestraciones diafragmáticas relacionadas con la endometriosis (2-4), pero ningún caso previo que sepamos ha resultado en un defecto tan masivo con una hernia hepática tan macroscópica en el tórax derecho., En vista de la extensión del defecto, la operación se convirtió en un abordaje combinado de toracotomía limitada derecha más laparotomía subcostal derecha. El hígado derecho fue movilizado y reducido al abdomen a través del defecto hernia, y este último fue reparado con un parche no absorbible (Gore Dualmesh, Gore-Tex, Flagstaff, Ariz, USA) anclado con suturas continuas de polipropileno 2-0 (Figura 3). Se realizó pleurodesis mecánica mediante abrasión en toda la pared torácica lateral pleura parietal. Se insertó un drenaje torácico y se aplicó succión de -15 cmH2O.,

Figura 2 Fotografía intraoperatoria tomada después de la apertura de la laparotomía subcostal. Se observa un gran defecto de 9 cm × 10 cm en el diafragma derecho sin recubrimientos. El hígado derecho tenía hernia a través de este defecto de fenestración en el tórax inferior derecho. Todavía se puede ver la hendidura en el hígado donde el diafragma lo había rodeado firmemente (flechas).

Figura 3 Vista intraoperatoria tomada con el videotoracoscopio en el tórax derecho mirando en dirección caudal hacia el diafragma derecho., Se observa la reparación de malla sintética del defecto del diafragma (aplicada desde el lado intraabdominal), y muestra el gran tamaño de la fenestración que era un solo orificio que involucraba más de la mitad del área total del diafragma derecho.

el paciente tuvo una recuperación postoperatoria sin incidentes. La duración del drenaje torácico fue de 2 días y fue dada de alta en el postoperatorio día 4. La RXC postoperatoria mostró restauración del contorno normal del hemidiafragma derecho. Las biopsias pleurales tomadas durante la cirugía confirmaron la presencia de endometriosis., Su endometriosis fue manejada con inyección intramuscular regular de análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) por consejo de los ginecólogos. Ha permanecido libre de recurrencia de neumotórax 15 meses después de la operación, y el dolor en la parte inferior derecha del pecho que la había preocupado durante los últimos 9 años también se había resuelto por completo.

discusión

se sabe que la fenestración diafragmática está asociada con endometriosis pulmonar (2-10). Sin embargo, las fenestraciones diafragmáticas relacionadas con la endometriosis con hernia visceral abdominal son extremadamente raras., Solo siete casos han sido reportados en la literatura inglesa (Tabla 1) (2-8), con el caso más grande previamente documentado con un diámetro de 4 cm (2). Hasta donde sabemos, nuestro paciente descrito aquí representa el caso más extremo de fenestración diafragmática asociada con neumotórax catamenial hasta ahora reportado en la literatura, tanto en términos de tamaño de fenestración como de extensión de la hernia visceral. Nuestro caso fue particularmente significativo clínicamente, ya que imitaba dos complicaciones postoperatorias comunes en Cirugía Torácica: dolor posttoracotomía/VATS y parálisis del nervio frénico.,

Tabla 1 los casos de fenestración diafragmática relacionada con endometriosis con hernia visceral reportados en la literatura
tabla completa

El dolor persistente en la pared torácica y la parestesia es una complicación reconocida después de la cirugía torácica, especialmente después de la toracotomía abierta tradicional. El advenimiento de la VATS para muchos procedimientos quirúrgicos torácicos ha llevado a una reducción significativa del dolor postoperatorio, pero no en su eliminación (11). Estudios modernos han demostrado que la razón de esto puede radicar en la naturaleza multifactorial del dolor post-VATS (1,11)., Aunque VATS reduce los componentes nociceptivos e inflamatorios del dolor postoperatorio, la neuropatía intercostal todavía puede permanecer llevando a parestesia. Esta naturaleza multifactorial del dolor post-VATS explica en parte los resultados inconsistentes del control del dolor con las modalidades actuales (por ejemplo, analgésicos orales, infusiones epidurales/paravertebrales de anestésicos locales, bloqueos nerviosos, crioterapia, etc.).). Como tratamiento específico de la neuropatía, se ha establecido que la gabapentina es una terapia segura, bien tolerada y efectiva para pacientes con dolor neuropático persistente después de operaciones torácicas (1)., En nuestra paciente, el hospital anterior la había manejado de acuerdo con esta línea de pensamiento con pregabalina, que es similar a la gabapentina. Sin embargo, no se logró ningún éxito incluso 9 años después de la operación, que es mucho tiempo incluso para las secuelas neuropáticas. Nuestra experiencia con este paciente nos lleva a aconsejar que la falta de respuesta a la analgesia convencional e incluso a la neuropatía específica debe levantar sospechas de otras causas de dolor torácico crónico.

la otra complicación sospechada en nuestro paciente fue una hernia diafragmática, sugerida por la aparición de un «hemidiafragma elevado» en la RXC., El trauma físico, eléctrico o térmico intraoperatorio en el nervio frénico a veces puede causar parálisis, una complicación bien reconocida en cualquier operación torácica (12). No fue sorprendente que los cirujanos del hospital anterior creyeran que esto había ocurrido en base a la aparición de la RXC después de la operación original. Sin embargo, de todas las operaciones en el tórax humano, la cirugía de neumotórax rara vez (o nunca) se asocia con parálisis frénica., Las resecciones de Bleb o las bullectomías se realizan muy raramente en las cercanías del nervio frénico, e incluso la pleurodesis mecánica o la pleurectomía parietal tienden a evitar la pleura mediastínica por donde corre el nervio frénico. Nuestra experiencia con este paciente sugiere que la aparición de un «diafragma elevado» en la RXC no debe asumirse automáticamente como debida a una lesión frénica, especialmente con procedimientos como la cirugía de neumotórax que rara vez involucran el mediastino. En tales casos, se deben considerar cuidadosamente otras posibles causas del cambio de la RXC.,

en nuestra paciente, es posible que el fracaso en el tratamiento de la endometriosis subyacente después de la primera operación contribuyera tanto a la posterior recurrencia del neumotórax como al agrandamiento progresivo del defecto diafragmático en un grado tan masivo. Según la literatura, el tratamiento con cirugía sola o terapia hormonal (por ejemplo, análogos de la GnRH) sola para el neumotórax catamenial se relacionó con tasas altas de recidiva ., Por lo tanto, se ha sugerido que un enfoque «combinado» o «secuencial» utilizando ambas modalidades debe ser el mejor tratamiento (10), ya que la terapia hormonal podría inactivar cualquier tejido endometriótico residual que quede en la cavidad torácica después de la cirugía. Una serie de casos recientes de 12 pacientes no demostró recurrencia en el seguimiento si la pleurodesis quirúrgica fue seguida inmediatamente por análogos de la GnRH durante 6-12 Meses (13). Debido a la observación de lo que le había sucedido a este paciente con cirugía sola hace 9 años, optamos por agregar terapia hormonal después de la segunda operación.,

conclusiones

Nuestra experiencia con esta paciente sugiere que una combinación de dolor torácico refractario y extraordinariamente persistente más un «hemidiafragma derecho elevado» en la RXC y después de la cirugía de neumotórax en una paciente femenina debe sonar las campanas de advertencia para los médicos. Se debe investigar el neumotórax Catamenial (si no se ha confirmado), y se debe sospechar una fenestración masiva de hemidiafragma derecho con hernia hepática entre los diagnósticos diferenciales para la presentación.,

agradecimientos

Divulgación: los autores declaran no tener conflicto de intereses.

1. Sihoe AD, Lee TW, Wan IY, et al. El uso de gabapentina para el dolor postoperatorio y postraumático en pacientes de Cirugía Torácica. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 795-9.
2. Bobbio a, Carbognani P, Ampollini L, et al. Laceración diafragmática, hernia hepática parcial y neumotórax catamenial. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 249-51.
3. Triponez F, Alifano M, Bobbio A, et al. Ruptura diafragmática espontánea relacionada con la Endometriosis., Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 485-7.
4. Pryshchepau M, Gossot D, Magdeleinat P. presentación inusual del neumotórax catamenial. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37: 1221.
5. Bostoen S, Van Raemdonck D, Dooms C. Por qué un médico de tórax debe estar interesado en el dolor abdominal. Acta Clin Belg 2011; 66: 376-8.
6. Sanna s, Taurchini M, Monteverde M, et al. Neumotórax catamenialmente recurrente con hernia hepática parcial: un punto de vista particular. Respiración 2011; 82: 476-7.
7. Tomescot a, Fabre D. neumotórax Catamenial con múltiples herniaciones hepáticas transdiafragmáticas., Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012; 20: 205.
8. Haratake N, Yamazaki K, Shikada Y. hernia diafragmática causada por endometriosis heterotópica en el síndrome de Chilaiditi: reporte de un caso. Surg Today 2014. .
9. Alifano M, Jablonski C, Kadiri H, et al. Neumotórax Catamenial y no catamenial, relacionado con endometriosis o no relacionado con endometriosis referido para cirugía. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1048-53.
10. Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, et al. Endometriosis torácica: conocimiento actual. Ann Thorac Surg 2006; 81: 761-9.
11. Sihoe AD, Au SS, Cheung ML, et al., Incidencia de parestesia de la pared torácica tras cirugía torácica videoasistida por neumotórax espontáneo primario. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:1054-8.
12. Ostrowska m, de Carvalho M. Prognosis of phrenic nerve injury following thoracic interventions: Four new cases and a review. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114: 199-204.
13. Attaran s, Bille a, Karenovics W, et al. Reparación videotoracoscópica de diafragma y pleurectomía / abrasión en pacientes con neumotórax catamenial: una experiencia de 9 años. Chest 2013; 143: 1066-9.