ventilación mecánica
en la mayoría de los casos de displasia broncopulmonar (DBP), se diagnostica y trata el síndrome de dificultad respiratoria. El pilar para el tratamiento del SDR ha sido el reemplazo de surfactantes con suplementos de oxígeno, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) y la ventilación mecánica. El tratamiento necesario para reclutar alvéolos y prevenir la atelectasia en el pulmón inmaduro puede causar lesión pulmonar y activar la cascada inflamatoria.,
El Trauma secundario a la ventilación con presión positiva (VPP) se conoce generalmente como barotrauma. Con el enfoque reciente en una estrategia de ventilación que implica bajo versus alto volumen corriente, algunos investigadores han adoptado el término volutrauma. El Volutrauma sugiere la aparición de lesión pulmonar secundaria al volumen corriente excesivo del VPP.
la gravedad de la inmadurez pulmonar, el entorno fetal y los efectos de la deficiencia de surfactante determinan la necesidad de VPP, la suplementación con surfactante y el barotrauma o volutrauma resultante., Con la inmadurez pulmonar severa, el número total de alvéolos se reduce, aumentando la presión positiva transmitida a los bronquiolos terminales distales. En presencia de deficiencia de surfactante, las fuerzas de tensión superficial aumentan. Algunos alvéolos compatibles pueden hiperinflarse, mientras que otros sacículos con mayor tensión superficial permanecen colapsados. Con el aumento del VPP para reclutar alvéolos y mejorar el intercambio gaseoso, los conductos bronquiolo y alveolar terminales compatibles pueden romperse, filtrando aire al intersticio, con el enfisema intersticial pulmonar resultante (PIE)., La aparición de PIE aumenta en gran medida el riesgo de displasia broncopulmonar.
se han estudiado muchos modos de ventilación y muchas estrategias de ventilación para reducir potencialmente la lesión pulmonar, como la ventilación mecánica intermitente sincronizada (SIMV), la ventilación por chorro de alta frecuencia (HFJV) y la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV). Los resultados han sido mixtos, aunque algunos beneficios teóricos están asociados con estos modos alternativos de ventilación., Aunque se ha demostrado una duración más corta de la ventilación mecánica en algunos ensayos de SIMV, la mayoría de los ensayos no han tenido un tamaño de muestra lo suficientemente grande como para demostrar una reducción de la displasia broncopulmonar. Las revisiones sistemáticas sugieren que el uso óptimo de la ventilación convencional puede ser tan eficaz como el VFH en la mejora de los resultados pulmonares. Independientemente de la estrategia de alta frecuencia utilizada, evitar la hipocarbia y optimizar el reclutamiento alveolar pueden disminuir el riesgo de displasia broncopulmonar y asociado a anomalías del neurodesarrollo.,
se ha informado que el VPP con varias formas de CPAP nasal disminuye la lesión en el pulmón en desarrollo y puede reducir el desarrollo de displasia broncopulmonar. En general, los centros que utilizan una «ventilación más suave» con más CPAP y menos intubación, surfactante e indometacina tuvieron las tasas más bajas de displasia broncopulmonar.
el oxígeno y el VPP con frecuencia salvan vidas en bebés extremadamente prematuros. Sin embargo, la CPAP temprana y agresiva puede eliminar la necesidad de VPP y surfactante exógeno o facilitar el destete del VPP., Algunos recomiendan períodos breves de intubación principalmente para la administración de surfactante exógeno rápidamente seguido de extubación y CPAP nasal para minimizar la necesidad de VPP prolongado. Esta estrategia puede ser más efectiva en bebés sin SDR grave, como muchos bebés con pesos al nacer de 1000-1500 g.en bebés que requieren oxígeno y VPP, el tratamiento cuidadoso y meticuloso puede minimizar la toxicidad por oxígeno y la lesión pulmonar. Los niveles óptimos incluyen un nivel de pH de 7.2-7.,3, una presión parcial de dióxido de carbono (pCO2) de 45-55 mm Hg y una presión parcial de oxígeno (pO2) nivel de 50-70 mm Hg (con saturación de oxígeno en 87-92%).
la evaluación de los gases sanguíneos requiere muestras de sangre arterial, venosa o capilar. Como resultado, las líneas arteriales permanentes a menudo se insertan temprano en el manejo agudo del SDR. Las muestras obtenidas de estas líneas proporcionan la información más precisa sobre la función pulmonar. La punción Arterial puede no proporcionar muestras completamente precisas debido a la agitación y el malestar del paciente., Los resultados de la gasometría capilar, si las muestras se obtienen correctamente, pueden estar correlacionados con los valores arteriales; sin embargo, las muestras capilares pueden variar ampliamente, y los resultados para el dióxido de carbono están mal correlacionados. El seguimiento de las tendencias en PO2 y pCO2 Transcutáneos puede reducir la necesidad de mediciones frecuentes de gasometría sanguínea.
El destete de la ventilación mecánica y el oxígeno es a menudo difícil en bebés con displasia broncopulmonar de moderada a grave, y se definen pocos criterios para mejorar el éxito de la extubación., Cuando los volúmenes corrientes son adecuados y las frecuencias respiratorias son bajas, se puede indicar un ensayo de extubación y CPAP nasal. La atrofia y la fatiga de los músculos respiratorios pueden provocar atelectasia y fallo de la extubación. Un ensayo de CPAP endotraqueal antes de la extubación es controvertido debido al aumento del trabajo de la respiración y la resistencia de las vías respiratorias.
la optimización de metilxantinas y diuréticos y una nutrición adecuada pueden facilitar el destete del bebé de la ventilación mecánica. El cuidado de enfermería primario meticuloso es esencial para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y facilitar la extubación., Las intubaciones prolongadas y repetidas, así como la ventilación mecánica, pueden estar asociadas con anomalías graves de las Vías Aéreas Superiores, como parálisis de las cuerdas vocales, estenosis subglótica y laringotraqueomalacia. Se debe considerar la evaluación broncoscópica en lactantes con displasia broncopulmonar en los que la extubación no tiene éxito repetidamente. Las intervenciones quirúrgicas (División cricoide, traqueotomía) para tratar anomalías estructurales graves se utilizan con menos frecuencia hoy que en el pasado.
oxigenoterapia
El oxígeno puede aceptar electrones en su anillo exterior para formar radicales libres., Los radicales libres de oxígeno pueden causar destrucción de la membrana celular, modificación de proteínas y anomalías del ADN. En comparación con los fetos, los neonatos viven en un entorno relativamente rico en oxígeno. El oxígeno es omnipresente y necesario para la supervivencia extrauterina. Todos los mamíferos tienen defensas antioxidantes para mitigar las lesiones debidas a los radicales libres de oxígeno. Sin embargo, los neonatos tienen una deficiencia relativa en enzimas antioxidantes.
las principales enzimas antioxidantes en los seres humanos son superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa y catalasa., La actividad de las enzimas antioxidantes tiende a aumentar durante el último trimestre del embarazo, similar a la producción de surfactantes, alveolarización y desarrollo de la vasculatura pulmonar. Los aumentos en el tamaño y número alveolar, la producción de surfactantes y las enzimas antioxidantes preparan al feto para la transición de un entorno intrauterino relativamente hipóxico a un entorno extrauterino relativamente hiperóxico. El parto prematuro expone al neonato a altas concentraciones de oxígeno, lo que aumenta el riesgo de lesiones debido al radical libre de oxígeno.,
Los estudios en animales y en humanos de la suplementación con superóxido dismutasa y catalasa han mostrado una reducción del daño celular, una mayor supervivencia y una posible prevención de lesiones pulmonares. Se ha encontrado evidencia de oxidación de lípidos y proteínas en neonatos que desarrollan displasia broncopulmonar. La suplementación con superóxido dismutasa en bebés prematuros ventilados con SDR redujo sustancialmente los reingresos en comparación con los sujetos de control tratados con placebo., Actualmente se están llevando a cabo otros ensayos para examinar los efectos de la suplementación con superóxido dismutasa en bebés prematuros con alto riesgo de displasia broncopulmonar.
no se ha determinado definitivamente la saturación de oxígeno Ideal para neonatos a término o prematuros de diversas edades gestacionales y posnatales., Muchos médicos han adoptado rangos de saturación de oxígeno objetivo de 90-95% después de los resultados del ensayo aleatorizado de surfactante, presión positiva y oxigenación (SUPPORT) y ensayos similares más recientes, que indican un mayor riesgo de mortalidad en bebés con saturación de oxígeno objetivo de 85-89% en comparación con 91-95%.
en apoyo, la tasa de uso de oxígeno a las 36 semanas se redujo en el grupo de menor saturación de oxígeno en comparación con el grupo de mayor saturación de oxígeno (P = 0.,002), pero las tasas de displasia broncopulmonar entre los sobrevivientes, determinadas por la prueba fisiológica de saturación de oxígeno a las 36 semanas, y el resultado combinado de displasia broncopulmonar o muerte a las 36 semanas no difirieron significativamente entre los grupos de tratamiento. Se observa un delicado equilibrio para promover de manera óptima la homeostasis pulmonar neonatal (alveolar y vascular) y la homeostasis vascular retiniana.,
en el ensayo Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of Prematurity (STOP-ROP) para reducir la retinopatía grave del prematuro (ROP), saturaciones de oxígeno de más del 95% de retinopatía mínimamente afectada, pero aumentaron el riesgo de neumonía o displasia broncopulmonar.
Se desconoce el requerimiento normal de oxígeno de un bebé prematuro. La hipertensión pulmonar y cor pulmonale pueden ser el resultado de hipoxia crónica y llevar a la remodelación de las vías respiratorias en lactantes con displasia broncopulmonar grave., El oxígeno es un potente vasodilatador pulmonar que estimula la producción de óxido nítrico (NO). NO causa que las células del músculo liso se relajen activando el monofosfato cíclico de guanosina. Actualmente, la pulsioximetría es el pilar de la monitorización no invasiva de la oxigenación.
pueden producirse episodios repetidos de desaturación e hipoxia en lactantes con displasia broncopulmonar que reciben ventilación mecánica como resultado de disminución del impulso respiratorio, alteración de la mecánica pulmonar, estimulación excesiva, broncoespasmo y esfuerzos de exhalación forzada., Los esfuerzos de exhalación forzada debido a la agitación infantil pueden causar atelectasia y episodios hipóxicos recurrentes. La hiperoxia puede superar las defensas antioxidantes relativamente deficientes del neonato y empeorar la displasia broncopulmonar. Las necesidades de oxígeno del paciente aumentan con frecuencia durante procedimientos y alimentaciones estresantes. Los cuidadores son más propensos a seguir pautas amplias para los rangos de saturación de oxígeno que las estrechas. Algunos bebés, especialmente aquellos que viven a gran altura, pueden requerir terapia de oxígeno durante muchos meses.,
la transfusión de glóbulos rojos empaquetados puede aumentar la capacidad de carga de oxígeno en bebés prematuros que tienen anemia (hematocrito < 30% ), pero la transfusión puede aumentar aún más las tasas de complicaciones. El nivel ideal de hemoglobina en neonatos críticamente enfermos no está bien establecido. Los niveles de hemoglobina no están bien correlacionados con el transporte de oxígeno, aunque se ha demostrado que el contenido de oxígeno y el transporte sistémico de oxígeno aumentaron y que el consumo y las necesidades de oxígeno disminuyeron en niños con displasia broncopulmonar después de la transfusión de sangre.,
la necesidad de transfusiones múltiples y las exposiciones de los donantes se pueden minimizar mediante el uso de suplementos de hierro, una reducción en los requisitos de flebotomía y el uso de la administración de eritropoyetina.
El tratamiento de la inflamación
La corioamnionitis se asocia con un mayor riesgo de desarrollo de displasia broncopulmonar. Los niveles elevados de interleucina-6 y factor de crecimiento placentario en la sangre venosa umbilical de neonatos prematuros se asocian con una mayor incidencia de displasia broncopulmonar., Esta inflamación probablemente afecta la alveolarización y vascularización del sistema pulmonar del feto del segundo trimestre.
Las ovejas fetales expuestas a mediadores inflamatorios o endotoxinas desarrollan inflamación y desarrollo pulmonar anormal. Se ha demostrado la activación de mediadores inflamatorios en modelos humanos y animales de lesión pulmonar aguda., La activación de los leucocitos después de una lesión celular causada por radicales libres de oxígeno, barotrauma, infección y otros estímulos puede comenzar el proceso de destrucción y reparación pulmonar anormal que resulta en una lesión pulmonar aguda y luego displasia broncopulmonar.
se han recuperado leucocitos activados Radiomarcados mediante lavado broncoalveolar (LBA) en neonatos prematuros que reciben oxígeno y VPP. Estos leucocitos, así como los subproductos lipídicos de la destrucción de la membrana celular, activan la cascada inflamatoria y se metabolizan en ácido araquidónico y factor lisoplaquetario., La lipoxigenasa cataboliza el ácido araquidónico, lo que resulta en la producción de citoquinas y leucotrienos. La ciclooxigenasa también puede metabolizar estos subproductos para producir tromboxano, prostaglandina o prostaciclina. Todas estas sustancias tienen potentes propiedades vasoactivas e inflamatorias. los niveles de estas sustancias se elevan en los primeros días de vida, como se mide en aspirados traqueales de bebés prematuros que posteriormente desarrollan displasia broncopulmonar.,
los metabolitos del ácido araquidónico, el factor lisoplaquetario, la prostaglandina y la prostaciclina pueden causar vasodilatación, aumentar la permeabilidad capilar con la consiguiente fuga de albúmina e inhibir la función surfactante. Estos efectos aumentan las necesidades de oxigenación y ventilación y potencialmente aumentan las tasas de displasia broncopulmonar la activación de factores de transcripción como el factor nuclear-kappa B en la vida postnatal temprana se asocia con la muerte o la displasia broncopulmonar.
la colagenasa y la elastasa se liberan de neutrófilos activados., Estas enzimas pueden destruir directamente el tejido pulmonar porque la hidroxiprolina y la elastina (productos de degradación del colágeno y la elastina) se han recuperado en la orina de bebés prematuros que desarrollan displasia broncopulmonar.
El inhibidor de proteinasa alfa1 mitiga la acción de las elastasas y es activado por los radicales libres de oxígeno. El aumento de la actividad y la disminución de la función del inhibidor de proteinasa alfa1 pueden empeorar la lesión pulmonar en neonatos., Se observa una disminución de la displasia broncopulmonar y de la necesidad de soporte ventilatorio continuo en neonatos a los que se les administró un inhibidor de proteinasa alfa1 suplementario.
todos estos hallazgos sugieren que la respuesta inflamatoria fetal afecta el desarrollo pulmonar y contribuye sustancialmente al desarrollo de la displasia broncopulmonar. El ciclo de autoperpetuación de la lesión pulmonar se acentúa en el neonato extremadamente prematuro con pulmones inmaduros.,
El manejo de la infección
la colonización cervical materna y / o la colonización en el neonato con Ureaplasma urealyticum ha sido implicada en el desarrollo de displasia broncopulmonar. Viscardi y colegas encontraron que la infección pulmonar persistente con U urealyticum puede contribuir a la inflamación crónica y fibrosis temprana en el pulmón pretérmino, lo que lleva a una patología compatible con displasia broncopulmonar clínicamente significativa.,
Las revisiones sistemáticas han concluido que la infección por U urealyticum se asocia con un aumento de las tasas de displasia broncopulmonar. La infección-ya sea corioamnionitis y funisitis prenatal o infección postnatal – puede activar la cascada inflamatoria y dañar el pulmón pretérmino, lo que resulta en displasia broncopulmonar. De hecho, cualquier episodio clínicamente significativo de sepsis en el neonato prematuro vulnerable aumenta en gran medida su riesgo de displasia broncopulmonar, especialmente si la infección aumenta la necesidad del bebé de oxígeno y ventilación mecánica.,
manejo futuro
El manejo futuro de la displasia broncopulmonar implicará estrategias que enfaticen la prevención. Debido a que pocas terapias aceptadas actualmente previenen la displasia broncopulmonar, muchas modalidades terapéuticas (por ejemplo, ventilación mecánica, oxigenoterapia, apoyo nutricional, medicamentos) se utilizan para tratar la displasia broncopulmonar. Los neonatólogos practicantes han observado una reducción de la gravedad de la displasia broncopulmonar en la era postsurfactante., Mantener el VPP y la oxigenoterapia durante más de 4 meses y dar de alta a los pacientes a instalaciones para una ventilación mecánica prolongada es ahora inusual.
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