preparación para cirugía

debido a la naturaleza aguda de los abscesos anorrectales, la preparación preoperatoria del intestino no es posible y generalmente es innecesaria.

se debe determinar el estado de inmunidad al tétanos. Cuando no se pueda establecer una inmunidad aceptable, deben seguirse las directrices recomendadas actualmente para las heridas de alto riesgo.

la analgesia adecuada antes de la aspiración es obligatoria., Se recomienda lidocaína al 2% con epinefrina inyectada subcutáneamente sobre y alrededor de la periferia del absceso y narcóticos intramusculares (IM) o intravenosos (IV). El aerosol de cloruro de etileno aplicado al área sospechada inmediatamente antes de la aspiración también puede ayudar a disminuir la incomodidad de la aspiración. El efecto de enfriamiento del cloruro de etileno hace que los receptores del dolor sean temporalmente incapaces de transmitir señales de dolor a la corteza cerebral.

la sedación consciente también es una opción si el médico está capacitado y preparado para manejar la vía aérea., Si se toma esta ruta, se debe disponer de equipo de monitoreo cardíaco, oximetría de pulso y manejo de las vías respiratorias, incluidos dispositivos de succión, bolsa-válvula-máscara y equipo de intubación endotraqueal. Esta técnica solo debe ser utilizada por médicos altamente capacitados en el manejo cardíaco y de la vía aérea.

manejo de abscesos

El tratamiento de abscesos anorrectales implica el drenaje quirúrgico temprano de la colección purulenta. La terapia antibiótica primaria por sí sola es ineficaz para resolver la infección subyacente y simplemente pospone la intervención quirúrgica., Cualquier retraso en la intervención quirúrgica prolonga la infección y aumenta el daño tisular, y puede afectar la función de la continencia del esfínter y promover la estenosis o la formación de fístulas. La capacidad de drenar un absceso anorrectal depende de la comodidad del paciente y de la ubicación y accesibilidad del absceso.

cuando el absceso es perianal o superficial, el drenaje generalmente se puede realizar en el consultorio o en la sala de emergencias con anestesia local., Se realiza una pequeña incisión sobre el área de fluctuación; para acortar la longitud de cualquier fístula que pueda formarse, la incisión debe hacerse tan cerca del ano como sea compatible con la seguridad. El Pus se recoge y se envía para su cultivo. La hemostasia se logra con presión manual, y la herida está llena de gasa de yodóforo.

después de 24 horas, se retira la gasa y se indica al paciente que tome baños de asiento tres veces al día y después de las deposiciones. Se prescriben analgésicos postoperatorios y ablandadores de heces para aliviar el dolor y prevenir el estreñimiento., Por lo general, el paciente hace un seguimiento con el médico en 2-3 semanas para la evaluación de la herida y la inspección de una posible fístula en ano. (Una fístula corta en ano que cursa a través de una cantidad mínima de esfínter externo se trata mejor con una fistulotomía.)

la formación de tractos fistulosos (ver más abajo) es una complicación potencial importante del drenaje de abscesos anorrectales. El tipo de organismo cultivado a partir de un absceso anorrectal es un predictor importante de la formación de fístulas después de la incisión quirúrgica y el drenaje., Las fístulas anales subyacentes están presentes en el 40% de los cultivos de abscesos que son positivos para bacterias intestinales; sin embargo, los cultivos que crecen especies de Staphylococcus se asocian con infecciones perianales de la piel y típicamente indican que no hay riesgo de formación de fístulas posteriores.

el Tratamiento de ischiorectal, interesfinteriano, y abscesos supraelevador normalmente requiere anestesia general o regional. Para drenar un absceso isquiorrectal, se realiza una incisión cruzada en el sitio de hinchazón máxima. El Pus se drena y se cultiva., La fosa isquiorrectal se sondea con un dedo o hemostato para interrumpir las loculaciones y facilitar el drenaje. La colocación de un drenaje está indicada solo para el manejo de abscesos complejos o bilaterales.

para drenar un absceso intersfinterico, se realiza una incisión transversal En el canal anal por debajo de la línea dentada posteriormente. Se identifica el espacio intersfínterico y se expone el plano entre los esfínteres internos y externos. El absceso se abre para permitir el drenaje, y un pequeño catéter de hongo se sutura in situ para ayudar al drenaje y prevenir el cierre prematuro de la herida.,

El óptimo drenaje técnica para un absceso supraelevador está determinada por la ubicación y la etiología de la lesión. El hecho de no tener en cuenta la etiología primaria en el tratamiento de un absceso supralevador puede conducir a la formación de fístula iatrogénica. La evaluación con imágenes por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) puede excluir la patología intraabdominal o pélvica como posibles fuentes.

si el absceso supralevador evolucionó a partir de la extensión de un absceso isquiorrectal, estaría indicado el drenaje externo a través de la fosa isquiorrectal., Si el absceso resultó de una extensión hacia arriba de un absceso intersfinstérico, se crearía un drenaje apropiado a través de la mucosa rectal.

en los casos de acumulación de abscesos supralevadores posteriores, se realiza una incisión transversal En el canal anal posterior por debajo de la línea dentada. La disección se extiende desde el interesfinteriano plano a través de la puborrectal honda y en la parte posterior anal espacio. Luego se sutura un catéter de hongo en su lugar para asegurar un drenaje adecuado.,

Anterior pelvirrectal los abscesos superficiales y son más comunes en mujeres que en hombres. El drenaje quirúrgico puede realizarse a través de una incisión transanal dirigida anteriormente o por medio de un abordaje transvaginal que ingresa al callejón sin salida posterior. Se coloca un catéter de hongo para asegurar el drenaje adecuado de la colección de abscesos. Los pacientes con signos sistémicos de toxicidad ingresan en el hospital y son tratados con antibióticos intravenosos.,

si el estado clínico del paciente no mejora en las siguientes 24-48 horas, puede estar indicada la reevaluación del absceso supralevador mediante TC o reoperación. Algunos pacientes con abscesos supralevator graves recidivantes pueden requerir una colostomía desviadora para un manejo óptimo.

manejo de la fístula

aunque la fístula anal se ha reportado desde la época de Hipócrates, hay poca evidencia sistemática para establecer un manejo óptimo. Se han evaluado diferentes modalidades de tratamiento en más de 400 ensayos notificados., Los enfoques que se han investigado incluyen los siguientes:

  • fistulotomía versus fistulectomía
  • tratamiento Seton
  • marsupialización
  • terapia con pegamento
  • colgajos Anales
  • abordajes radioquirúrgicos
  • fistulotomía/Fistulectomía en el momento de la incisión del absceso
  • retractores anales intraoperatorios

dos metanálisis reportados compararon la incisión y el drenaje solos con la incisión más fistulotomía., La evidencia sugiere que después de la fistulotomía, la marsupialización reduce el sangrado y permite una curación más rápida. Los resultados de ensayos pequeños indican que las tasas de curación después de la reparación del colgajo pueden no ser peores que las de la fistulotomía, aunque esto aún no se ha demostrado. Las tasas de fracaso pueden ser más altas cuando la reparación del colgajo se ha combinado con el tratamiento de fístulas con pegamento de fibrina.

la fistulotomía por radiofrecuencia resulta en menos dolor en el primer día postoperatorio del paciente y puede permitir una curación más rápida. Sin embargo, todavía no se entiende mucho sobre el tratamiento quirúrgico de las fístulas anales.,

El manejo decisivo de las fístulas anales se basa en intervenciones terapéuticas. La curación rara vez es espontánea, y el fracaso para lograr un tratamiento adecuado a menudo resulta en absceso recurrente, drenaje persistente e incluso malignidad.,los adigms a seguir en el manejo de las fístulas anorrectales incluyen los siguientes:

  • determinar la anatomía de la fístula
  • proporcionar un drenaje adecuado
  • erradicar el tracto de la fístula
  • prevenir la recurrencia
  • preservar la función del esfínter (la preservación depende integridad del anillo anorrectal)

una vez que se ha identificado la abertura externa de la fístula anorrectal y se ha palpado el tejido circundante, se justifica la exploración del tracto fistuloso., Para evitar la formación de canales falsos, se desaconseja el sondeo agresivo. Mediante el uso de una sonda Roma (por ejemplo, una pequeña sonda lagrimal), el origen interno de una fístula primaria se puede identificar en la mayoría de los casos.

cuando se busca la abertura del tracto fístula en el canal anal, La regla Goodsall es una excelente guía., Esta regla establece que una abertura externa anterior a una línea transversal dibujada a través del borde anal se asocia con un tracto radial recto en el canal, mientras que una abertura externa posterior a la línea transversal sigue un tracto fistuloso curvado a la luz rectal de la línea media posterior (ver la imagen a continuación). Las fístulas de herradura ocasionalmente se asocian con aberturas anteriores y posteriores en el canal anal.

regla de Goodsall para las fístulas anorrectales., Nótese la naturaleza curvada de las fístulas posteriores y la orientación radial (recta) de las fístulas anteriores.

las opciones de tratamiento para el manejo de las fístulas tienen como objetivo proporcionar una terapia definitiva al tiempo que se minimiza la morbilidad del procedimiento. Por ejemplo, dos intervenciones de tratamiento ampliamente aceptadas son la fistulectomía (extirpación de todo el tracto fistuloso junto con el tejido cicatricial circundante) y la fistulotomía (desenfundar el tracto sin extirpar todo el tejido circundante).,

Los estudios han demostrado que la fistulectomía resulta en una herida más grande, un tiempo de curación prolongado y mayores riesgos de incontinencia. Como resultado, generalmente se prefiere el procedimiento más conservador, la fistulotomía; disminuye el riesgo de incontinencia y recurrencia de la fístula y también acorta el tiempo de curación de la herida. La fistulotomía se realiza como un procedimiento primario para las fístulas superficiales que requieren una disección mínima de la fístula de la musculatura del esfínter circundante.,

por el contrario, la fistulotomía simple está contraindicada como tratamiento primario de las fístulas de alto nivel (es decir, transsfincteric y suprasphincteric). Para las fístulas de alto nivel, se justifica el uso de setones sueltos para reducir el riesgo de incontinencia o en casos en los que se anticipa una mala cicatrización de la herida.

Los Setons también se pueden usar como intervención inicial temporal en el manejo de una fístula. Un seton es una sutura de nylon o seda no absorbible que se guía a través del tracto de la fístula y se ata exteriormente, de esta manera comprimiendo y manteniendo la colocación de la sutura en el tracto., Un lazo de vaso blando también se puede utilizar para la colocación de seton. La sutura de seton debe dejarse en su lugar durante un período prolongado (semanas a meses).

la compresión isquémica creada por el seton y la reacción inflamatoria local de los tejidos adyacentes inician la fibrosis. Una vez que se desarrolla fibrosis del tejido circundante, ayuda a mantener la integridad de la musculatura del esfínter durante la fistulotomía posterior. Los setones a menudo se usan en pacientes con fístulas secundarias a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)., Además, los setones permiten la epitelización del tracto fistuloso, evitando así el cierre secundario y facilitando el drenaje de abscesos.

otro tipo de seton comúnmente utilizado es el seton de corte, que se puede usar para cortar gradualmente la musculatura del esfínter anal subyacente a la fístula apretando externamente la sutura para inducir necrosis por presión. Por lo general, el seton se debe volver a ajustar durante un período de varios días; esto se puede hacer en el entorno ambulatorio. El uso de un setón de corte puede eliminar la necesidad de una fistulotomía posterior., Mientras que el seton de corte puede ser una opción terapéutica efectiva para fístulas de alto nivel, está contraindicado en pacientes con EII.

otras modalidades de tratamiento incluyen la resección con cobertura por colgajos de tejido de avance (utilizados para casos más complejos) y la colocación de un tapón de fístula bioprotésico (hecho de submucosa porcina). La técnica del tapón está indicada en casos seleccionados con tractos fistulosos largos; la tasa de éxito es variable (50-70%).

Los pacientes con fisuras anales pueden ser tratados con gel tópico de nifedipina e inyecciones de onabotulinumtoxinA., Ocasionalmente, puede ser necesaria la esfinterotomía (incisión del esfínter anal interno lateral).