Treatment of lithium intoxication: general recommendations
Lithium intoxication poses a substantial risk of permanent sequelae (Nguyen 2008). En este contexto se hace evidente la necesidad de un tratamiento inmediato y adecuado., Dado que no existen ensayos clínicos que traten el tratamiento de la intoxicación por litio, las pautas actuales de tratamiento de la intoxicación por litio se basan en estudios en animales, estudios farmacocinéticos y pequeños estudios observacionales (Wiltling et al. 2009). Por esta razón, las guías disponibles contienen una variabilidad inaceptable de recomendaciones, cuando se comparan con los estándares de tratamiento médico para otras perturbaciones (Wiltling et al. 2009)., Como no existe un antídoto específico para la desintoxicación del litio, el tratamiento más eficaz se basa en minimizar el tiempo de exposición a los niveles tóxicos de litio (Astruc et al. 1999).
el enfoque general para un paciente intoxicado con litio es similar a otras intoxicaciones, incluyendo el manejo de las vías respiratorias, especialmente en casos de estado mental alterado, la colocación de una sonda nasogástrica y la realización de lavado gástrico, especialmente cuando los pacientes se presentan poco después de la intoxicación (Timmer y Sands 1999)., El carbón activado Oral no tiene efecto, ya que no puede unirse a iones de litio (Okusa y Crystal 1994); sin embargo, puede ser importante cuando se trata de una posible intoxicación por múltiples sustancias. Estudios de preparación de litio recomiendan irrigación intestinal completa usando polietilenglicol en casos de ingestión con fármacos de liberación sostenida (Okusa y Crystal 1994). Teniendo en cuenta la deshidratación, el agotamiento del volumen independientemente del origen subyacente es una causa común de intoxicación crónica de litio., Es necesario hacer hincapié en la posible existencia de diabetes insípida inducida por litio y en una mayor pérdida de volumen por las medidas de descontaminación gastrointestinal (Timmer y Sands 1999) y proporcionar hidratación intravenosa con solución salina isotónica. En el caso de la diabetes insípida nefrogénica, los niveles de sodio deben vigilarse estrechamente durante la hidratación intravenosa para prevenir la hipernatremia y el deterioro potencial de los síntomas neurológicos (Okusa y Crystal 1994). La adición del agua libre puede ayudar prevenir el desarrollo de la hipernatremia en tales circunstancias., Despite convention, forced diuresis is not able to enhance lithium excretion and is not recommended except for truly volume-depleted patients (Fig. 2) (Timmer and Sands 1999; Okusa and Crystal 1994).
General treatment recommendations for lithium intoxication
Indication for extracorporeal methods
Over the years lithium has proved to be one of the most readily dialyzable toxins (Okusa and Crystal 1994)., Su bajo peso molecular (74 Da), solubilidad en agua, pequeño volumen de distribución e insignificante unión a proteínas determinan que la hemodiálisis puede lograr tasas de aclaramiento de litio muy superiores en comparación con otros métodos de desintoxicación (Bayliss 2010). Pero, hasta la fecha, no hay recomendaciones consistentes con respecto al inicio de la hemodiálisis en pacientes intoxicados de litio. Teniendo en cuenta la evidencia actual, se debe realizar hemodiálisis en todos los pacientes con niveles séricos de litio superiores a 4,0 mmol/l, independientemente de la sintomatología clínica y la etiología de la intoxicación (Perrone 2015)., Cuando los niveles de litio superan las concentraciones de 2,5 mmol / l, Se debe iniciar la hemodiálisis cuando el paciente sufre signos graves de intoxicación por litio, cuando la insuficiencia renal está presente, cuando el paciente subyace a otras condiciones de excreción limitada de litio y cuando hay otras enfermedades que podrían deteriorarse por una hidratación intravenosa extensa (Perrone 2015). En el caso de los pacientes que no se ajusten a una de estas dos categorías, puede ser necesaria una decisión por caso. En tales casos, se debe consultar a un toxicólogo (Perrone 2015) (Fig. 3)., Otros datos sugieren que la decisión sobre la hemodiálisis debe tener en cuenta el tipo de intoxicación, ya que la cinética del litio parece ser relevante en relación con la toxicidad del litio (Jaeger et al. 1993).
indicación para hemodiálisis en intoxicación por litio
la decisión sobre hemodiálisis debe determinarse dentro de las 8-12 h después del ingreso (Timmer y Sands 1999; Jaeger et al. 1993)., En resumen, hay evidencia limitada e inconsistente con respecto al inicio de la hemodiálisis en pacientes intoxicados con litio. Más allá de esto, parece debatirse cuándo debe interrumpirse la hemodiálisis (Perrone 2015; Lopez et al. 2012; Takahashi et al. 2011; Meertens et al. 2009). En particular, el fenómeno del rebote es la principal preocupación (Timmer y Sands 1999; Perrone 2015; Okusa y Crystal 1994; Bayliss 2010). Después del inicio de la hemodiálisis, los niveles de litio en sangre tienden a disminuir rápidamente, pero pueden aumentar a medida que se produce un reequilibrio desde el sitio extracelular (Bayliss 2010)., Por esa razón, la medición en serie de los niveles de litio es inevitable (Timmer y Sands 1999; Okusa y Crystal 1994). Desde el punto de vista clínico, los valores proporcionados por la medición seriada son más informativos. La secuencia de valores ayuda a diferenciar si el alto nivel se debe principalmente a un pico de absorción y baja rápidamente, o si persiste o incluso rebota, demostrando una marcada saturación crónica de litio en los tejidos.,
Las concentraciones de litio deben medirse inicialmente cada 2-4 h para evaluar la eficacia del tratamiento hasta que las concentraciones se aproximen a los niveles terapéuticos (Perrone 2015). Si este es el caso o si los niveles séricos de litio tienden constantemente a la baja, las concentraciones de litio del paciente se pueden medir con menos frecuencia (es decir, cada 6-12) hasta que los síntomas de intoxicación se resuelvan (Perrone 2015)., El fenómeno de rebote requiere sesiones de diálisis repetidas en casos de intoxicación grave de litio (Timmer y Sands 1999; Okusa y Crystal 1994), mientras que los altos niveles de litio al ingreso, junto con un bajo aclaramiento inicial de creatinina y una baja concentración de sodio en sangre al ingreso, parecen estar asociados con un mayor número de sesiones de diálisis necesarias (Lopez et al. 2012). Para controlar el fenómeno de rebote, se debe repetir la diálisis si es necesario hasta que los niveles de litio permanezcan por debajo de 1,0 mmol/l durante 6-8 h después del tratamiento (Perrone 2015)., Una publicación reciente describe procedimientos secuenciales de hemodiálisis para reducir los niveles de litio por debajo de 1,0 mmol/l seguidos de hemofiltración veno-venosa continua para prevenir el rebote de la concentración de litio como un método más eficaz para encontrar el peligro de rebote de los niveles séricos de litio (Meertens et al. 2009). Dado que los métodos extracorpóreos suelen provocar estrés circulatorio, los métodos alternativos a la hemodiálisis podrían ser especialmente útiles en pacientes hemodinámicamente inestables (Perrone 2015).
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