US Pharm. 2009;34(2):22-24.

la edad es un factor de riesgo independiente de enfermedad trombótica (tabla 1).1 la mayoría de los trombos venosos ocurren en las venas superficiales o profundas de la pierna.2 una trombosis venosa profunda (TVP) es la coagulación estacionaria de la sangre adherida a la vena profunda de la pelvis o una extremidad y generalmente ocurre en la pantorrilla o el muslo.2,3 cuando el trombo se desprende y por lo tanto se convierte en un coágulo intravascular, se conoce como un émbolo.,4 tromboembolismo venoso (TEV) denota una obstrucción que surge de la formación de un coágulo en la circulación venosa (es decir, TVP) transportado por la sangre desde el sitio de origen para tapar otro vaso (por ejemplo, embolia pulmonar ).5,6

Los riesgos de trombosis venosa se consideran inmediatos (trauma, cirugía, inmovilidad temporal); a corto plazo (malignidad, embarazo, enfermedad grave); y a largo plazo (múltiples episodios previos de trombosis, trastornos trombofílicos adquiridos y congénitos).,1 Si bien el pronóstico es generalmente bueno con un tratamiento oportuno y apropiado, puede producirse una complicación a largo plazo: insuficiencia venosa con o sin síndrome postflebítico.3 además, una fracción de los pacientes que presentan TVP idiopática (10%) y TVP idiopática recurrente (20%) eventualmente desarrollan cáncer clínicamente manifiesto.1

patogénesis

la formación inadecuada de trombo es una alteración de la homeostasis y puede resultar de una alteración en cualquiera de los factores enumerados a continuación. La influencia dominante, y el único factor que por sí mismo puede conducir a la trombosis, es la lesión endotelial.,2,5,6

lesión endotelial: la lesión endotelial causa exposición al colágeno subendotelial y adherencia plaquetaria, entre otros cambios; muchos factores pueden contribuir a la lesión, incluyendo hipertensión, vasculitis, válvulas cicatrizadas, endotoxinas bacterianas, cholesterolemia y químicos del humo del cigarrillo.2,5,7

flujo sanguíneo anormal: la estasis y la turbulencia son alteraciones en el flujo sanguíneo normal, que pueden causar lesión endotelial.,2 Los aneurismas (dilatación aórtica y arterial) causan turbulencia local; una aurícula dilatada en presencia de fibrilación auricular es un sitio de estasis significativa que puede provocar el desarrollo de trombo.2 condiciones adicionales están asociadas con la estasis, como la anemia falciforme y la policitemia, las cuales pueden predisponer a un paciente a la trombosis.2

hipercoagulabilidad: la hipercoagulabilidad puede describirse como cualquier alteración de la vía de coagulación que ponga al paciente en riesgo de trombosis.2 Hay dos tipos de estados de hipercoagulabilidad; los trastornos primarios son heredados genéticamente (e.,g., mutaciones en el factor V, variaciones alélicas en los niveles de protrombina) y trastornos secundarios (por ejemplo, daño tisular como cirugía, fracturas, quemaduras; infarto de miocardio; cáncer; trombocitopenia inducida por heparina).2 se cree que la hipercoagulabilidad asociada al avance de la edad se debe a un aumento de la agregación plaquetaria y una reducción de la prostaciclina, un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria que es liberado por el endotelio.2

Síntomas, signos y diagnóstico de TVP

muchos pacientes con TVP, y probablemente la mayoría, son asintomáticos.,5 existe riesgo de muerte súbita secundaria a la EP. Se pueden reportar quejas de hinchazón, dolor o calor en las piernas; dado que los síntomas no son específicos, se deben realizar pruebas objetivas para establecer un diagnóstico.5 tras el examen, se puede provocar dolor en la parte posterior de la rodilla cuando el pie de la pierna afectada está dorsiflejo.5 también en la pierna afectada, la dilatación de las venas superficiales puede ser evidente y un cordón palpable se puede sentir.

en combinación con una evaluación clínica meticulosa, la ecografía dúplex no invasiva es la prueba más utilizada para diagnosticar la TVP.,5 la ecografía visualiza el revestimiento venoso, mientras que la porción del estudio de flujo Doppler de la prueba detecta el flujo venoso deteriorado (es decir, midiendo la velocidad y la dirección).3,5 si bien la prueba es muy sensible y específica para la trombosis de la vena femoral y poplítea, es posible que no se detecten pequeños trombos ubicados en las venas distales (por ejemplo, pantorrilla) con este método.5

la venografía, considerada el estándar de oro para la detección de TVP, es costosa e invasiva, y requiere medio de contraste radiopaco parenteral, lo que puede causar anafilaxia y nefrotoxicidad.,5 debido a estos riesgos, rara vez se usa; la venografía puede estar indicada cuando la ecografía es normal, pero hay una fuerte sospecha de TVP.3,5 los niveles séricos de dímero-D (producidos cuando se genera trombina) suelen ser elevados, y el paciente puede tener una tasa de sedimentación eritrocitaria y un recuento de glóbulos blancos elevados.,5

resultado del trombo venoso

en general, hay cuatro resultados para un trombo: 1) propagación accumulate se acumulan plaquetas adicionales y fibrina, lo que conduce a la obstrucción del vaso; 2) embolización.los trombos se desplazan y viajan a otros sitios de vasculatura; 3) disolución activity la actividad fibrinolítica elimina los trombos; y 4) organización y recanalización. restablecimiento del flujo vascular o incorporación a una pared engrosada.2

embolia

aproximadamente el 99% de todos los émbolos son parte de un trombo que ha sido desalojado y, por lo tanto, se conoce como tromboembolismo.,2 los tipos raros de émbolos consisten en gotitas de grasa, colesterol (es decir, restos ateroscleróticos), burbujas de aire o nitrógeno, fragmentos de tumores, médula ósea o cuerpos extraños (por ejemplo, balas).2 Cuando se utiliza el término embolia, se entiende que significa trombótica en la naturaleza a menos que se especifique lo contrario.2 un evento tromboembólico ocurre cuando un émbolo se aloja en un vaso, lo que lo hace incapaz de pasar y causa oclusión parcial o completa; si se produce necrosis del tejido distal, se conoce como infarto.,2 Un émbolo se alojará en la circulación pulmonar o sistémica (dependiendo de su sitio de origen), y el resultado clínico dependerá de su lugar de reposo.2 PE se discutirá a continuación; el lector interesado se refiere a la referencia 2 para una discusión completa de émbolos sistémicos.

signos y síntomas clínicos de la EP: una TVP es la causa de la EP en más del 95% de los casos.2,5 aproximadamente el 60-80% de los émbolos pulmonares son clínicamente silenciosos. La muerte súbita puede ocurrir antes del inicio del tratamiento.,5 el paciente puede reportar Tos, dolor en el pecho, opresión en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones o tos con sangre; mareos o aturdimiento pueden ocurrir con una EP masiva.5 Los síntomas pueden confundirse con los de infarto de miocardio o neumonía.5 el paciente puede presentar taquipnea, taquicardia y diaforesis.5 la cianosis y la hipotensión pueden indicar una EP masiva, en cuyo caso la oximetría de pulso o la gasometría arterial mostrarán hipoxia y el shock circulatorio y la muerte puede ocurrir.,5 aunque fuera del alcance de este artículo, Las pruebas de laboratorio y diagnósticas para el DP pueden encontrarse en las referencias 3 y 5.

resumen del tratamiento para la TVP

El tratamiento de la TVP se centra en la prevención de la EP; secundariamente, se dirige al alivio de los síntomas y a la prevención de la insuficiencia venosa crónica y el síndrome postflebítico.3 El establecimiento rápido de la anticoagulación es la filosofía del tratamiento ya que la anticoagulación inadecuada en 24 horas aumenta el riesgo de Tep.,1,3 se administran anticoagulantes a todos los pacientes con TVP; el tratamiento inicial consiste en una inyección de heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM; por ejemplo, enoxaparina, dalteparina, tinzaparina) seguida de warfarina dentro de las 24 a 48 horas.3

el tratamiento con HNF o HBPM se continúa hasta que el paciente haya alcanzado la anticoagulación completa con warfarina (es decir, hasta que el cociente internacional normalizado sea de 2,0 a 3,0).3,8,9 control del Dolor con analgésicos (es decir,,, fármacos excluyendo aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos) pueden ser necesarios, y la administración parenteral puede ser necesaria para los síntomas graves; la elevación de las piernas durante los períodos de inactividad también es una medida de apoyo recomendada.3

Los pacientes mayores de 60 años que reciben HNF pueden obtener niveles séricos y respuesta clínica más altos (tiempos de tromboplastina parcial activada Más largos ) en comparación con los pacientes más jóvenes que reciben dosis similares; se pueden requerir dosis más bajas en ancianos.,8 Las complicaciones asociadas con la heparina incluyen sangrado, trombocitopenia (rara con las LMWHs), urticaria y, aunque rara vez, trombosis y anafilaxia.3 los parámetros de monitoreo incluyen PTT, plaquetas, hemoglobina, hematocrito y signos de sangrado.8 se debe suspender la heparina si se produce hemorragia; una hemorragia grave o sobredosis puede requerir tratamiento con sulfato de protamina.8

El LMWHs se puede usar para tratar la TVP aguda de forma ambulatoria, a menos que se sospeche de EP.3

para reducir la recurrencia de la TVP, la extensión de la trombosis y el riesgo de muerte por TEP, las HBPM son tan efectivas como la HNF.,3 dado que las respuestas son predecibles, no hay una relación clara entre el sangrado y la sobredosis de HBPM, y las HBPM no prolongan significativamente el TTPA, la monitorización del TTP es innecesaria.3 otros parámetros de monitorización incluyen hemograma completo periódico incluyendo plaquetas, sangre oculta y actividad anti-Xa, si está disponible.8 los pacientes con insuficiencia renal se tratan mejor con HNF.,3

la warfarina está indicada en la prevención y tratamiento del TEV y es el fármaco de elección para la anticoagulación a largo plazo para todos los pacientes (excepto en el embarazo y en aquellos con TEV nuevo o empeoramiento durante el tratamiento con warfarina) debido a su bajo costo y facilidad de administración.3-5 con un índice terapéutico estrecho, la warfarina predispone a los pacientes a interacciones clínicamente significativas con medicamentos, alimentos y hierbas (ver referencia 5 en línea), y tiene la propensión a causar hemorragia; se requiere monitoreo continuo del paciente y Educación para lograr resultados óptimos.,5 El objetivo terapéutico del tratamiento con warfarina en TEV es un INR De 2,0 a 3,0; la anticoagulación puede revertirse con vitamina K. 3,8

Fondaparinux (un inhibidor selectivo del factor Xa) está indicado para el tratamiento de la TVP y la EP, y la prevención de TEV después de una cirugía ortopédica; debe utilizarse con precaución en ancianos.5,8 los inhibidores directos de la trombina (por ejemplo, lepirudina, desirudina, bivalirudina, argatroban, ximelagatrán) son anticoagulantes muy potentes y pueden utilizarse para la profilaxis y el tratamiento de TEV y TIH).,5

para una visión general completa de la heparina y otras opciones de anticoagulación, la dosificación en la enfermedad tromboembólica, la prevención de TVP/EP en pacientes quirúrgicos y advertencias/precauciones específicas, consulte la referencia 5 en línea y los prospectos individuales.3

el efecto adverso más común asociado con la terapia anticoagulante es el sangrado. El riesgo de una hemorragia mayor está relacionado con muchos factores, incluyendo la intensidad de la anticoagulación (p. ej., INR >4.0), antecedentes de sangrado gastrointestinal, riesgo de caída/trauma, cirugía reciente y edad (p. ej.,, > 65 años).5 El Institute for Safe Medication Practices enumera la heparina entre otros medicamentos que tienen un mayor riesgo de causar daño significativo cuando se usan por error.8

conclusión

una variedad de condiciones pueden predisponer a un anciano a la trombosis. A través de la comprensión de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso y de los síntomas y signos clínicos, los farmacéuticos pueden contribuir a la atención del paciente al derivar a los pacientes para su evaluación, además de proporcionar asesoramiento y monitoreo de medicamentos.