¿Una prueba positiva de HLA-B27 aumenta su riesgo de mortalidad?

HLA-B27 es una molécula principal de histocompatibilidad de clase I (MHC-I) que desempeña un papel en la presentación del antígeno. Es bien conocido por su fuerte asociación con la espondilitis anquilosante (AS), un vínculo descubierto hace más de 40 años. La positividad al HLA-B27 en la población blanca conlleva un riesgo 20 veces mayor de desarrollar espondiloartritis (SpA)1. La prevalencia de AS refleja la prevalencia de HLA-B27 en todo el mundo, con la mayor prevalencia de HLA-B27 reportada en los indios Haida con 50% a Japón con 0.1%., En el momento de esta publicación, al menos 132 subtipos de HLA-B27 se han identificado de acuerdo a la Inmuno Polimorfismo Database2. La prevalencia del HLA-B27 en la población blanca es de alrededor del 6% al 8%, siendo el HLA-B*2705 el subtipo predominante.

el HLA-B27 está presente en el 85% de los pacientes blancos con EA. Sin embargo, menos del 5% de las personas positivas a HLA-B27 alguna vez desarrollan EA. Aparte de la EA, otras enfermedades asociadas con el HLA-B27 son la uveítis, la artritis psoriásica y la regurgitación aórtica solitaria., Los pacientes con HLA-B27 tienen una ventaja de supervivencia con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C. Se cree que se debe a la presencia de péptidos específicos del virus en HLA-B27 que son reconocidos por las células T CD8+ protectoras 3. Hay una diferencia dependiente de la latitud en la distribución del HLA-B27, con latitudes más altas, incluidas las zonas árticas y subárticas altas, que tienen una prevalencia mucho mayor en comparación con las regiones ecuatoriales. El paludismo es endémico en zonas de África con una prevalencia más baja del HLA-B274., ¿Podría esto ser causado por el aumento de la mortalidad relacionada con la malaria en individuos HLA-B27+? Durante un período de años, las presiones de selección podrían haber llevado a las diferencias de distribución de HLA-B27 evidentes ahora. Un estudio de Mumbai sugirió que los pacientes con malaria tenían más probabilidades de ser HLA– B27 positivo en comparación con los controles, pero no hubo comparación de las cifras de mortalidad5. De manera similar a los informes de asociación del subtipo HLA-B27 con la EA, estudios recientes sugieren que la protección en el VIH puede ser específica del subtipo HLA-B276., Una diferencia similar dependiente del subtipo en las infecciones endémicas en diferentes partes del mundo podría haber llevado a presiones de selección y, por lo tanto, a las diferencias en la distribución del subtipo HLA-B27 en todo el mundo.

los beneficios de supervivencia o la susceptibilidad a la muerte en el HLA-B27, como se ha descrito anteriormente, se han discutido predominantemente en el contexto de las infecciones. En este número de la revista, Walsh y sus colegas, utilizando una cohorte histórica de veteranos estadounidenses inscritos en la administración de salud de Veteranos (VHA), reportan un aumento en el riesgo de mortalidad de veteranos HLA-B27–positivos versus HLA-B27–negativos7., Más de 32,000 veteranos que se hicieron la prueba de HLA-B27 fueron parte de este estudio, y alrededor de 5000 tenían el gen B27. Los pacientes a los que se diagnosticó SpA fueron identificados por los códigos ICD9 utilizados por un reumatólogo. Se realizó un seguimiento de la cohorte durante un período medio de 4,6 a 4,8 años y se compararon las tasas de mortalidad entre los grupos HLA-B27 positivo y HLA–B27 negativo. Después de controlar varias variables basales, como edad, sexo, comorbilidades y SpA, hubo un aumento marginal del 15% en el riesgo de mortalidad en veteranos HLA-B27 positivos. Alrededor del 35% del Grupo HLA-B27–positivo tenía SpA y 2.,El 4% tenía alguna otra forma de artritis inflamatoria. Alrededor del 22% de los pacientes en el Grupo HLA-B27–positivo estaban recibiendo fármacos antirreumáticos modificadores biológicos de la enfermedad y probablemente, los pacientes con SpA tenían enfermedad grave. No hubo información sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la causa de muerte. Cuando los pacientes con y sin SpA se evaluaron por separado, la diferencia en la tasa de mortalidad siguió siendo significativa solo en el subgrupo con SpA. El tiempo desde la prueba de HLA-B27 hasta la mortalidad o el final del estudio se seleccionó como la escala de tiempo en lugar de la edad en el resultado., Debido a que el HLA-B27 está presente desde el nacimiento, la edad en el desenlace parecería ser la escala de tiempo lógica, pero la edad en la prueba del HLA-B27 se incluyó como una covariable en el modelo de riesgos proporcionales de Cox, que es aceptable y debe ajustar los resultados para variar la edad de la prueba.

Este es un informe interesante que analiza un resultado difícil e importante en pacientes que son positivos para una prueba realizada comúnmente. Se recomienda realizar pruebas de HLA-B27 en el entorno clínico adecuado8. Diana y sus colegas reportaron los que NOS prevalencia ajustada por edad de HLA-B27 en 6.,1%, pero encontró que la prevalencia se redujo al 3,6% en el grupo de edad 50-69 años9. Aunque se consideró la posibilidad de un aumento de la mortalidad de los individuos HLA-B27 positivos, el análisis adicional con los pacientes categorizados por década no mostró una tendencia decreciente linear9. El estudio Reveille, et al Tiene el mérito de incluir una muestra representativa a nivel nacional de la población, y el HLA-B27 no fue probado en indicaciones clínicas. El aumento de la mortalidad en los pacientes con COMO se ha informado en el pasado, con infecciones y causas cardiovasculares predominating10,11,12,13,14., La inflamación crónica, la valvulopatía, las arritmias, la movilidad alterada y la expansión torácica y pulmonar restringida podrían ser causas directas de mortalidad15,16.

varios puntos deben tenerse en cuenta al interpretar este artículo. La positividad al HLA-B27 en pacientes sin diagnóstico de SpA no afectó significativamente la mortalidad. Menos del 5% de los que dan positivo para la prueba del HLA-B27 tendrán SpA, y los resultados de este estudio pueden no ser generalizables para la gran mayoría de los individuos positivos para el HLA-B27 sin SpA., Posiblemente el aumento de la mortalidad en SpA impulsó las tasas de mortalidad en veteranos HLA-B27 positivos. Curiosamente, el ajuste por productos biológicos no afectó los resultados. Los AINE son una parte importante de la ecuación cuando se considera la mortalidad, pero son muy difíciles de controlar, especialmente en estudios retrospectivos. La edad media de 52 años en la prueba es mayor que la edad típica de presentación de los pacientes con artritis inflamatoria espinal., La prueba de HLA-B27 se realizó para indicaciones clínicas en pacientes que probablemente eran menos sanos que la población general y con mayor riesgo basal de morbilidad y mortalidad. Una parte importante que falta en la historia es la causa de la muerte, sin la cual es difícil sacar conclusiones firmes.

La Iniciativa Choosing Wisely de la Canadian Rheumatology Association, también reportada en este número, establece claramente que la prueba de HLA-B27 no es una prueba diagnóstica útil en un paciente con dolor lumbar aislado y sin otros signos o síntomas de SpA 17., La prueba de HLA-B27 debe reservarse para el escenario apropiado para complementar un diagnóstico clínico de SpA. El aumento de la evidencia de tasas más altas de mortalidad vascular en los pacientes con EA debe impulsar el desarrollo de un protocolo adecuado para la detección y el tratamiento de la comorbilidad.