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Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, más comúnmente conocidos como estatinas, son algunos de los medicamentos más recetados en los Estados Unidos.1 Su mecanismo de acción implica la reducción de la lipoproteína de baja densidad (LDL), o colesterol» malo». Las estatinas se distinguen de otros medicamentos para reducir las LDL por la existencia de múltiples ensayos clínicos que muestran una reducción en los eventos cardiovasculares que ninguna otra clase de medicamentos dirigidos al colesterol ha sido capaz de replicar., Se propone que las estatinas tienen efectos pleiotrópicos; es decir, sus acciones en el cuerpo resultan en algo más que una simple reducción de LDL. Tales acciones incluyen la mejora de la función endotelial, la estabilización de la placa aterosclerótica y la inhibición de la inflamación.2 por lo tanto, debido a estos efectos pleiotrópicos, las estatinas pueden proporcionar beneficios cardiovasculares adicionales; estos tampoco se han replicado con otras clases de fármacos reductores de LDL. Se han publicado nuevas guías para el tratamiento de la hiperlipidemia que pueden influir en los médicos para utilizar estatinas en más pacientes., Esta revisión resume la evidencia, los perfiles de efectos adversos y el costo de las diferentes estatinas disponibles como productos genéricos en los EE.UU.

los principales ensayos clínicos de estatinas genéricas

Se estudiaron prospectivamente varias estatinas disponibles genéricamente en los años 1990 y 2000 para determinar sus beneficios cardiovasculares. El beneficio del uso de estatinas en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte fue replicado múltiples veces en ensayos clínicos, algunos de los cuales se destacan en la tabla 1.,3-19 se utilizaron varios métodos de ensayo, incluyendo grupos de control de placebo, estatinas de dosis alta versus dosis moderada, atención habitual y estudios abiertos., El tratamiento con estatinas a dosis altas y de alta intensidad mostró mejorar los resultados en pacientes que habían experimentado síndromes coronarios agudos o que tenían una historia establecida de enfermedad cardiovascular en los siguientes ensayos: tratamiento para nuevas dianas (TNT); atorvastatina a dosis altas frente a Simvastatina a dosis habitual para prevención secundaria después de un infarto de miocardio (IDEAL); y Evaluación de pravastatina o atorvastatina y Terapia de infección-trombolisis en un infarto de miocardio (PROVE-IT TIMI 22).,6-8 los ensayos de prevención primaria con estatinas de intensidad moderada también destacaron el beneficio del uso de estatinas en aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Varios de estos ensayos, incluido el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA); Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS); Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints (ASPEN); y Heart Protection Study (HPS), incluyeron análisis secundarios de cohortes diabéticas.,3-5, 18 Si bien la mayoría de los ensayos originales no fueron capaces de identificar la significación estadística en estas cohortes diabéticas, existe una clara tendencia estadística que muestra que la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular con estatinas en pacientes con diabetes también mejora los resultados.

las guías de tratamiento y manejo de hiperlipidemia de AHA y ACC

la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) publicaron una actualización de las guías del Adult Treatment Panel (ATP III) sobre el tratamiento y manejo de la hiperlipidemia en noviembre de 2013.,20 estas guías se centran en enfoques basados en la evidencia para controlar la hiperlipidemia y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) casi exclusivamente a través del uso de estatinas. Los autores enfatizan la importancia de centrarse en la intensidad de la terapia con estatinas para lograr un beneficio cardiovascular en lugar de apuntar a objetivos específicos de LDL. El resultado principal de los ensayos con estatinas fue el impacto de una dosis objetivo de estatinas y la posterior reducción de la muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal (IM) y/o ictus., Los críticos de las nuevas pautas sugieren que al seguir estas recomendaciones, más personas cumplen con los criterios para recibir terapia con estatinas a través de la sobreestimación de la calculadora de factores de riesgo de ECA proporcionada.21,22

como se muestra en la Tabla 2, prácticamente todos los pacientes con diabetes mellitus (DM), una LDL basal superior a 190 mg/dL o antecedentes de ECA deben ser tratados con una estatina., Utilizando la calculadora de factores de riesgo de la guía ACC/AHA, cualquier hombre blanco mayor de 63 años (más de 66 años para los hombres afroamericanos) o cualquier mujer blanca mayor de 71 años (más de 70 años para las mujeres afroamericanas) con niveles óptimos de factores de riesgo debe tomar una estatina.23 Si una persona tiene hipertensión, LDL alto, lipoproteína de alta densidad baja (HDL), o es un fumador actual, se recomiendan estatinas a edades más tempranas.,Junto con la recomendación de iniciar una estatina en estos pacientes hay otras recomendaciones para la intensidad del tratamiento con estatinas basadas en la reducción observada de LDL (baja, moderada o alta). En la Tabla 3 se enumeran las diferentes estatinas y sus respectivas intensidades definidas en las nuevas directrices.20 dado que la adopción de las nuevas directrices puede dar lugar a un aumento en el número de prescripciones de estatinas, es probable que los efectos adversos y el costo sean motivo de preocupación para muchos pacientes.,

efectos adversos de las estatinas

a pesar de la abundancia de evidencia para apoyar el beneficio cardiovascular de las estatinas, una preocupación común de los pacientes y proveedores es el potencial de eventos adversos con el uso de estatinas. La mialgia, la miopatía y la rara incidencia de rabdomiolisis son efectos adversos bien conocidos de las estatinas.24 sorprendentemente, las tasas de acontecimientos adversos con estatinas no fueron estadísticamente significativas en la mayoría de los estudios controlados con placebo.25 en 2006 se llevó a cabo un metanálisis para identificar posibles efectos adversos desapercibidos para los investigadores del ensayo.,Se determinó que el uso de estatinas se asoció con un aumento del riesgo de acontecimientos relacionados con la miopatía, elevación de la creatina fosfoquinasa y elevación de las pruebas de función hepática en comparación con placebo. Sin embargo, los autores señalan que para 1.000 pacientes tratados con una estatina, se evitarían 37 eventos cardiovasculares y se producirían 5 eventos adversos. También se observó que en los ensayos incluidos, el número necesario para dañar (NNH) para la miopatía relacionada con estatinas fue de 3,400 y el NNH para la rabdomiolisis fue de 7,428., La probabilidad de cualquier acontecimiento adverso parecía ser mayor con atorvastatina, seguida de un riesgo igual con simvastatina, pravastatina y lovastatina. La fluvastatina parecía tener el riesgo más bajo.25

el riesgo de DM incidente con la terapia con estatinas comenzó a aflorar a mediados de la década de 2000, particularmente cuando los investigadores del ensayo JUPITER observaron un aumento estadísticamente significativo de DM recién diagnosticada en el grupo de rosuvastatina.26 se realizaron varios metanálisis para identificar la importancia del riesgo de DM en ensayos que investigaron todas las estatinas.,27-30 en un metanálisis publicado en 2013 se llegó a la conclusión de un riesgo bajo de DM de Nueva aparición con pravastatina 40 mg, un riesgo moderado con atorvastatina 80 mg y el riesgo más alto con rosuvastatina 20 mg, aunque ninguno de los riesgos observados fue estadísticamente significativo.28 en un segundo metanálisis publicado en 2013 se comparó el riesgo relativo de DM incidente entre pravastatina y todas las demás estatinas.29 estos autores encontraron que atorvastatina, rosuvastatina y simvastatina tienen un aumento de riesgo relativo estadísticamente significativo en la DM de Nueva aparición en comparación con pravastatina., Mientras que los resultados de los metanálisis parecían mostrar que los usuarios de estatinas tienen un riesgo significativamente mayor de DM, los beneficios de la prevención de eventos cardiovasculares y muerte superan este riesgo.27-30

comparaciones de costos de estatinas genéricas

de las seis estatinas que demuestran evidencia clínica para la prevención de eventos cardiovasculares y / o muerte, cinco están disponibles genéricamente. Al cierre de esta edición, lovastatin es la única opción disponible en los formularios genéricos de menor costo (es decir, la «lista de 4 dólares») de cadenas como Walmart y Target., La pravastatina se incluyó previamente en estos formularios, pero se eliminó en enero de 2014. La pravastatina y la simvastatina se incluyen en algunos formularios regionales de la cadena farmacéutica, pero la pravastatina tiende a ser más cara que la lovastatina o la simvastatina, como se muestra en la Tabla 4.

aunque atorvastatin llegó a estar disponible como producto genérico en 2012, todavía es relativamente más caro en comparación con las otras estatinas genéricas.31 Walmart ha comenzado a anunciar suministros para 30 días de atorvastatina por 3 30; sin embargo, esto sigue siendo significativamente más caro que las estatinas alternativas., Desafortunadamente, la atorvastatina es la única estatina genérica incluida en la categoría de tratamiento de alta intensidad. Por lo tanto, un paciente con enfermedad coronaria (EC) O antecedentes de un evento cardiovascular que tiene limitaciones financieras y requiere tratamiento con una estatina de alta intensidad puede limitarse a una opción de tratamiento de intensidad moderada.

en marzo de 2013, se celebró un acuerdo de conciliación entre AstraZeneca, el fabricante de Crestor (rosuvastatina), y la compañía farmacéutica Actavis por los derechos para fabricar Rosuvastatina genérica.,32 Como parte del acuerdo, Actavis está autorizada a comenzar a fabricar Rosuvastatina el 2 de mayo de 2016.

conclusión

Las estatinas han tenido un impacto significativo en la prevención de la enfermedad cardiovascular y la muerte cardiovascular, como se muestra en varios ensayos clínicos. La disponibilidad genérica de estatinas permite a los pacientes pagar el tratamiento. Sin embargo, el costo aún puede ser un problema si se indica una estatina de alta intensidad, como atorvastatina.

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