uso de drogas en el embarazo; un punto para reflexionar!

*autor para correspondencia: Punam Sachdeva
Departamento de Farmacología, A. R., College of Pharmacy, Vallabh Vidyanagar-388 120, India
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resumen

el embarazo es una condición fisiológica especial donde el tratamiento farmacológico presenta una preocupación especial porque la fisiología del embarazo afecta la farmacocinética de los medicamentos utilizados y ciertos medicamentos pueden llegar al feto y causar daño. La evitación Total del tratamiento farmacológico durante el embarazo no es posible y puede ser peligrosa porque algunas mujeres entran en el embarazo con condiciones médicas que requieren un tratamiento continuo y episódico (por ejemplo, asma, epilepsia, hipertensión)., También durante el embarazo pueden desarrollarse nuevos problemas médicos y los viejos pueden exacerbarse (por ejemplo, migraña, dolor de cabeza) que requieren terapia farmacológica. El hecho de que ciertos medicamentos administrados durante el embarazo puedan resultar perjudiciales para el feto es uno de los problemas clásicos en el tratamiento médico. En la década de 1960, las mujeres embarazadas que ingirieron talidomida dieron a luz a niños con focomalia. Se conocen varios otros ejemplos de efectos teratogénicos de medicamentos. Se ha documentado que las anomalías congénitas causadas por medicamentos teratogénicos humanos representan menos del 1% del total de anomalías congénitas., Por lo tanto, en 1979, la administración de alimentos y medicamentos desarrolló un sistema que determina el riesgo teratogénico de los medicamentos considerando la calidad de los datos de estudios en animales y humanos. La FDA clasifica varios medicamentos utilizados en el embarazo en cinco categorías, categorías a, B, C, D y X. la categoría A se considera la categoría más segura y la categoría X está absolutamente contraindicada en el embarazo. Esto proporciona orientación terapéutica para el clínico. Este artículo se centra en varios aspectos relacionados con el consumo de drogas durante el embarazo.,

palabras clave

medicamentos teratogénicos, fisiología del embarazo, categorías de medicamentos de la FDA, Uso de medicamentos en el embarazo

Introducción

en el embarazo el tratamiento con medicamentos presenta una preocupación especial debido a la amenaza de posibles efectos teratogénicos del medicamento y ajustes fisiológicos en la madre en respuesta al embarazo . La fisiología del embarazo afecta la farmacocinética de los medicamentos utilizados y ciertos medicamentos pueden llegar al feto y causar daño ., La preocupación por el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia ha sido influenciada por eventos históricos, incluyendo la crisis de talidomida en la década de 1960 y los efectos teratogénicos descubiertos relacionados con el uso de dietilestilboestrol en 1971 . Estos eventos llevaron a la administración de alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos a establecer regulaciones estrictas con respecto al etiquetado de medicamentos, el uso de medicamentos en el embarazo, requiriendo demostraciones de seguridad y eficacia de cualquier medicamento antes de que esté disponible comercialmente .

cambios fisiológicos en el embarazo

el embarazo ocurre cuando un espermatozoide penetra en un óvulo.,Esto se llama fertilización y generalmente tiene lugar en la trompa de Falopio de la mujer. El óvulo fertilizado inmediatamente comienza a dividirse en un grupo creciente de células. Entre 5-7 días después de la ovulación, el óvulo fertilizado se implanta en la pared del útero y comienza a formar la placenta. La placenta mantiene y nutre al bebé al permitir la transferencia de O2, CO2, aminoácidos, grasas, vitaminas y minerales de la sangre de la madre. También permite la transferencia de sustancias de desecho del bebé en crecimiento., Desde el momento de la implantación en la pared del útero hasta aproximadamente la octava semana de vida, el bebé se conoce como embrión. El desarrollo es rápido durante esta etapa, ya que las células especializadas comienzan a formar los órganos vitales, el sistema nervioso, los huesos, los músculos y la sangre. Después de la octava semana de embarazo, el bebé en desarrollo se llama feto. Mide 2,4 cm de largo con la mayoría de los órganos internos formados y comienzan a aparecer características externas como ojos, nariz, boca y oídos .

a medida que el feto y la placenta crecen y colocan una demanda creciente en la madre, se producen alteraciones fenomenales en el metabolismo., Los cambios físicos más obvios son el aumento de peso y la forma alterada del cuerpo. El aumento de peso se debe al aumento del tejido mamario, la sangre y el volumen de agua en forma de líquido extra vascular y extra celular. La deposición de grasa y proteína y el aumento del agua celular se agregan a las reservas maternas. El aumento de peso promedio durante el embarazo es de 12,5 kg. Durante el embarazo normal, el aumento de peso de 1 kg se debe a las proteínas. También los niveles plasmáticos de albúmina disminuyen y los niveles de fibrinógeno aumentan. La grasa corporal total aumenta durante el embarazo., Durante la segunda mitad del embarazo, los lípidos plasmáticos aumentan, pero los triglicéridos, el colesterol y las lipoproteínas disminuyen poco después del parto. La proporción de LDL a HDL aumenta durante el embarazo .

la forma en que un medicamento afecta al feto depende de la etapa de desarrollo del feto y de la fuerza y la dosis del medicamento . Existe información limitada sobre los efectos de los fármacos en el período de concepción e implantación. Se sugiere que las mujeres que están en riesgo de concebir o que desean quedar embarazadas deben retirar todos los medicamentos innecesarios 3-6 meses antes de la concepción ., Ciertos medicamentos tomados al principio del embarazo (15-21 días después de la fertilización) durante el período de blastogénesis pueden actuar de manera total o nula; matando al feto o no afectándolo en absoluto. Durante esta etapa temprana, el feto es altamente resistente a los defectos de nacimiento. El feto es altamente vulnerable a los defectos de nacimiento entre la 3ª semana y la 8ª semana después de la fertilización; que es el período de organogénesis. Todos los órganos principales comienzan a desarrollarse durante este período., Los medicamentos que llegan al feto durante esta etapa pueden causar un aborto espontáneo, un defecto de nacimiento obvio o un defecto permanente pero sutil, que se nota más adelante en la vida. A la 9ª semana el embrión se conoce como feto. El desarrollo durante este tiempo es principalmente maduración y crecimiento. La exposición a medicamentos durante este período no está asociada con malformaciones congénitas mayores, pero pueden alterar el crecimiento y la función de los órganos y tejidos formados normalmente .

El efecto de un medicamento también depende de la dosis que llega al feto., Esta dosis se ve afectada por la dosis materna, la distribución del medicamento en el torrente sanguíneo materno, la función placentaria, el estado genético y fisiológico materno y fetal, así como la exposición a otros medicamentos, productos químicos o peligros ambientales .

farmacocinética en el embarazo

los cambios fisiológicos únicos del embarazo afectan la farmacocinética de los medicamentos utilizados por las mujeres embarazadas. Durante el embarazo, el volumen plasmático de una mujer aumenta en un 30-50% y el gasto cardíaco y la tasa de filtración glomerular también aumentan en una proporción similar., Estos factores contribuyen a una menor concentración circulante de algunos medicamentos (especialmente los excretados por el riñón) en una mujer embarazada y posiblemente a niveles de medicamentos subterapéuticos. También hay aumento en la grasa corporal durante el embarazo; lo que aumenta el volumen de distribución de medicamentos solubles en grasa. Una disminución de la concentración plasmática de albúmina durante el embarazo aumenta el volumen de distribución de los fármacos altamente Unidos a proteínas, por ejemplo, los anticonvulsivos. Pero los fármacos no Unidos son excretados más rápidamente por el riñón y el hígado; y esto compensa el efecto del aumento del volumen de distribución., Debido al efecto de la progesterona, el tiempo de vaciado gástrico disminuye particularmente en el tercer trimestre, retrasando así el inicio del efecto del medicamento .

El uso simultáneo de otros medicamentos comunes durante el embarazo, como antiácidos, hierro y vitaminas, también podría unirse e inactivar algunos medicamentos. La absorción Intramuscular del fármaco es generalmente más rápida debido al aumento del flujo sanguíneo; lo que mejora la absorción sistémica del fármaco y la tasa de inicio de acción . Por último, el estrógeno y la progesterona alteran la actividad de las enzimas hepáticas; lo que puede aumentar la acumulación de medicamentos o disminuir la eliminación de algunos medicamentos .,

transferencia placentaria de fármacos

la placenta; el producto de la concepción es la unidad funcional entre la sangre fetal y la sangre materna. Las funciones de la placenta incluyen nutrición, respiración, metabolismo, excreción y actividad endocrina para mantener el bienestar fetal y materno. Para que un medicamento cause un efecto teratogénico o farmacológico en el feto, debe cruzar de la circulación materna a la circulación fetal a través de la placenta por difusión ., La tasa de transferencia depende de las propiedades químicas del fármaco, como la unión a proteínas, la diferencia de pH, la solubilidad en lípidos y el peso molecular del fármaco . Solo el medicamento libre sin unir atraviesa la placenta. Durante el embarazo la albúmina plasmática materna disminuye mientras que la albúmina fetal aumenta. Como resultado, la concentración de fármaco libre Aumenta que atraviesa la placenta para llegar al feto. El pH Fetal es ligeramente más ácido que el pH materno, por lo que las bases débiles son más propensas a cruzar la placenta . Los medicamentos moderadamente liposolubles pueden difundirse fácilmente a través de la membrana placentaria.,

Los fármacos de bajo peso molecular (< 500 g / mol) se difunden libremente a través de la placenta. Los medicamentos con un peso molecular más alto (entre 500-1000 g/mol) cruzan la placenta con menor facilidad, mientras que algunos medicamentos con un peso molecular alto (>1000 g/mol) no cruzan la membrana placentaria . La transferencia transplacentaria de drogas aumenta en el tercer trimestre debido al aumento del flujo sanguíneo materno y placentario, disminución del grosor y aumento del área de superficie de la placenta .,

embarazo y consumo de drogas

Las drogas desempeñan un papel importante en la mejora de la salud humana y la promoción del bienestar. Sin embargo, para producir el efecto deseado, tienen que ser seguros, eficaces y tienen que ser utilizados racionalmente . En general, los medicamentos a menos que sea absolutamente necesario no deben usarse durante el embarazo porque los medicamentos tomados por una mujer embarazada pueden llegar al feto y dañarlo cruzando la placenta, la misma ruta tomada por el oxígeno y los nutrientes, que son necesarios para el crecimiento y el desarrollo del feto .,

mientras que evitar los medicamentos durante el embarazo puede ser deseable, a menudo no es posible y puede ser peligroso porque algunas mujeres entran en el embarazo con condiciones médicas que requieren tratamiento continuo y episódico(por ejemplo, asma, epilepsia, hipertensión). También durante el embarazo se pueden desarrollar nuevos problemas médicos y se pueden exacerbar los viejos (por ejemplo, migraña) que requieren terapia farmacológica. El hecho de no manejar condiciones como estas puede afectar la salud tanto de la madre como de su bebé ., También algunos medicamentos como vitaminas, minerales, hierro y suplementos dietéticos son esenciales para la salud de la mujer embarazada y el feto. Se ha informado que alrededor del 8% de las mujeres embarazadas necesitan tratamiento farmacológico debido a diversas enfermedades crónicas y complicaciones relacionadas con el embarazo . Muchas mujeres toman medicamentos en las primeras semanas del embarazo antes de darse cuenta de que están embarazadas. Alrededor del 59% de las mujeres embarazadas se les prescribe un medicamento que no sea un suplemento vitamínico o mineral. Alrededor del 13% de las mujeres embarazadas toman un suplemento dietético a base de hierbas ., Más del 90% de las mujeres embarazadas toman medicamentos con o sin receta (de venta libre) o usan drogas sociales como el tabaco o el alcohol o drogas ilícitas en algún momento durante el embarazo . El hecho de que ciertos medicamentos administrados durante el embarazo puedan resultar perjudiciales para el feto es uno de los problemas clásicos en el tratamiento médico .

Las mujeres embarazadas generalmente son excluidas de los ensayos médicos y los resultados de los estudios en animales no necesitan aplicarse a la población humana., Por lo tanto, tratar a las mujeres embarazadas con algunos medicamentos es un problema y la mayoría de los médicos tienen un enfoque bastante restringido para el uso de medicamentos durante el embarazo. El miedo a causar daño fetal y la muerte a través del uso de medicamentos en el embarazo ha dado lugar a muchos desafíos para la investigación clínica sobre la seguridad de los medicamentos en el embarazo. Por lo tanto, la información sobre la seguridad de los medicamentos en el embarazo se obtiene a través de informes de casos, estudios epidemiológicos y estudios en animales; todos los cuales tienen limitaciones, que dificultan la determinación de los riesgos del uso de drogas durante el embarazo .,

un estudio en 2001 encontró que no había suficiente información sobre el riesgo o la seguridad de más del 90% de los medicamentos aprobados por la FDA entre 1980 y 2000 cuando se toman durante el embarazo. Esto hace que sea difícil para las mujeres y los proveedores de atención médica decidir si usar medicamentos durante el embarazo o no .

a pesar de la escasez de información sobre la seguridad de las drogas en el embarazo, las estadísticas sobre medicamentos de venta libre (OTC) y medicamentos recetados utilizados en el embarazo indican que el uso de drogas en el embarazo está muy extendido . Alrededor del 2-3% de todos los defectos de nacimiento resultan del uso de medicamentos., Sin embargo, los medicamentos a veces son esenciales para la salud de las mujeres embarazadas y el feto. Un profesional de la salud puede recomendar que las mujeres tomen ciertas vitaminas y minerales durante el embarazo . Los medicamentos también se utilizan para el tratamiento de algunos síntomas comunes asociados con el embarazo, como dolores y molestias, náuseas y vómitos, y edema . También se pueden recetar medicamentos para tratar afecciones que ocurren durante el embarazo pero que no están relacionadas con él, como infecciones de las vías respiratorias superiores, Infecciones del tracto urinario y trastornos gastrointestinales, por nombrar algunos., También la mujer embarazada puede estar usando medicamentos para tratar condiciones crónicas preexistentes como epilepsia, hipertensión o trastornos psiquiátricos o para tratar trastornos relacionados con el embarazo como la hipertensión inducida por el embarazo, para inducir el trabajo de parto o para facilitar la madurez pulmonar en el feto que se espera que nazca prematuro . Además, esta población de pacientes puede estar expuesta a cualquier otro agente que pueda tener un efecto adverso en el feto . Por lo tanto, es importante examinar el patrón de consumo de drogas en el embarazo para ver en qué medida puede haber margen de mejora a la luz de los conocimientos actuales .,

cómo los medicamentos afectan al feto

Los medicamentos que toma una mujer embarazada pueden afectar al feto de varias maneras. Pueden actuar directamente sobre el feto causando daño o desarrollo anormal que conduce a defectos de nacimiento o la muerte. También pueden alterar la función de la placenta por lo general mediante la constricción de los vasos sanguíneos y la reducción del suministro de sangre de oxígeno y nutrientes al feto de la madre y, por lo tanto, resulta en un bebé que está bajo peso y subdesarrollado., Además, pueden causar que los músculos del útero se contraigan con fuerza; lesionar indirectamente al feto al reducir el suministro de sangre o desencadenar el trabajo de parto y el parto prematuros.

categorías de la Fda para el uso de medicamentos en el embarazo

en 1979, la administración de alimentos y medicamentos desarrolló un sistema para determinar el riesgo teratogénico de los medicamentos al considerar la calidad de los datos de estudios en animales y humanos. Proporciona orientación terapéutica para el clínico. La categoría A se considera la categoría más segura, pero algunos medicamentos de las categorías B, C y D también se usan durante el embarazo., La categoría X es la única calificación que indica que un medicamento está absolutamente contraindicado para su uso durante el embarazo (Tabla 1). Algunos de los medicamentos comúnmente utilizados durante el embarazo y sus categorías (según la clasificación de la FDA) se mencionan en la tabla que se muestra a continuación (tabla 2). Se ha demostrado que algunos de los medicamentos son dañinos para el feto y, por lo tanto, su uso durante el embarazo está contraindicado., (Tabla 3)

Table1: FDAcategorizationofdrugs foruse in pregnancy.,d>

Androgens X Estrogens X Progestogens-Hydroxyprogestrone D Medroxyprogestrone D Norethindrone X Bronchodilators X Norgestrel C

Table2: Commonlyused drugs in pregnancy and their categories.,

Tabla3: Medicationscontraindicated en el embarazo.,

drogas sociales

Además de aconsejar a las mujeres embarazadas sobre el uso de varios medicamentos recetados y no recetados durante el embarazo, no se deben pasar por alto otras sustancias que también usan algunas mujeres durante el embarazo. Se les debe informar sobre el riesgo de usar las siguientes sustancias durante el embarazo .

tabaquismo

El tabaquismo materno es una de las pocas causas prevenibles conocidas de morbimortalidad prenatal . El efecto más consistente de fumar en el feto durante el embarazo es una reducción en el peso al nacer., Los defectos congénitos del corazón, el cerebro y la cara también son más comunes entre los bebés de fumadores. Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), placenta mal localizada (placenta previa), desprendimiento prematuro de la placenta (placenta abruptio), ruptura prematura de las membranas, parto prematuro, infecciones uterinas, abortos espontáneos, mortinatos, nacimientos prematuros aumentan . Los cambios en la oxigenación uterina y placentaria pueden ser la causa de muerte infantil, prematuridad o abortos espontáneos. Por lo tanto, todas las mujeres deben ser informadas del riesgo de fumar en el feto y alentadas a dejar de fumar durante el embarazo .,

Alcohol

El síndrome de alcoholismo fetal es una de las consecuencias más graves del consumo de alcohol durante el embarazo . La incidencia mundial del síndrome alcohólico Fetal es de 1 por cada 2.000 nacidos vivos . El riesgo de aborto espontáneo casi se duplica para las mujeres que beben alcohol en cualquier forma durante el embarazo y el peso al nacer de los bebés está sustancialmente por debajo de lo normal. Este síndrome incluye crecimiento inadecuado antes o después del nacimiento, defectos faciales, una cabeza pequeña, retraso mental y desarrollo conductual anormal ., Los factores que contribuyen a la expresión de este síndrome son la mala nutrición, el tabaquismo, el abuso de drogas, la disposición genética y el bajo estatus socioeconómico .

cafeína

La cafeína se encuentra en varias cantidades en muchas bebidas, analgésicos, ayudas dietéticas y estimulantes, por lo tanto, es la droga más comúnmente ingerida durante el embarazo . La evidencia sugiere que el consumo de cafeína durante el embarazo representa poco o ningún riesgo para el feto. La cafeína contenida en el café, el té, algunos refrescos,chocolates y algunas drogas es un estimulante que cruza fácilmente la placenta al feto ., Si se toma en dosis altas puede estimular el feto aumentando la frecuencia cardíaca y respiratoria . La cafeína también puede disminuir el flujo sanguíneo a través de la placenta y disminuir la absorción de hierro; aumentando el riesgo de anemia .

drogas ilícitas

El uso de drogas ilícitas como la cocaína y los opioides durante el embarazo puede causar complicaciones y problemas graves en el feto en desarrollo y en el recién nacido. Es probable que el crecimiento del feto sea inadecuado y los defectos de nacimiento prematuros son más comunes. La cocaína atraviesa la placenta, constriñe los vasos sanguíneos reduciendo el flujo sanguíneo al feto., La reducción del suministro de sangre y oxígeno al feto ralentiza el crecimiento de los huesos y el intestino. El consumo de cocaína también puede causar complicaciones durante el embarazo. Entre las mujeres que consumen cocaína durante todo el embarazo, 31% tienen parto prematuro y 15% tienen desprendimiento prematuro de placenta. Las posibilidades de aborto espontáneo también aumentan .

preocupaciones con los medicamentos de venta libre

en la India debido a la fácil disponibilidad de medicamentos junto con servicios de salud inadecuados, aumentó la proporción de medicamentos que se utilizan como automedicación para las quejas comunes y condiciones infecciosas en comparación con los medicamentos recetados., Por lo tanto, estos consumidores siempre se enfrentan a la amenaza de reacciones adversas a los medicamentos e interacciones medicamentosas . Si bien muchos medicamentos de venta libre se pueden usar durante el embarazo bajo la supervisión de un médico, se sabe que algunos no son seguros. Como se indica en las etiquetas del producto, las mujeres que están embarazadas, que pueden estar embarazadas o que están amamantando deben consultar a un médico antes de tomar medicamentos de venta libre .

La aspirina es un medicamento de venta libre que debe evitarse en los últimos tres meses de embarazo., En 1990, la FDA emitió una advertencia de que es especialmente importante no usar aspirina durante el último trimestre del embarazo a menos que se lo indique específicamente un médico, ya que puede causar problemas en el feto o complicaciones durante el parto. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos de venta libre como el ibuprofeno también llevan la misma advertencia sobre su uso durante el tercer trimestre .

Los expertos enfatizan que se desconoce mucho sobre los efectos de las hierbas y los suplementos dietéticos en un feto en crecimiento para determinar si son seguros de usar durante el embarazo., Por lo tanto, no se debe asumir que un producto es SEGURO para su uso durante el embarazo porque se vende sin receta y está etiquetado como natural .

conclusiones

la naturaleza única de la fisiología del embarazo presenta desafíos para el tratamiento farmacéutico de trastornos crónicos y agudos y para el manejo de síntomas de muchas quejas asociadas con el embarazo. Es responsabilidad de todos los médicos, incluidos los farmacéuticos, asesorar a los pacientes con información completa, precisa y actualizada sobre los riesgos y beneficios del uso de medicamentos durante el embarazo ., Aconsejar a las mujeres que han estado expuestas a drogas sobre el riesgo de teratógenos implica identificar con precisión la exposición y cuantificar la magnitud de la exposición. Esto puede ser sencillo para los medicamentos recetados, pero puede ser mucho más difícil con etanol u otras sustancias ilícitas o drogas de venta libre . También al seleccionar medicamentos para ser utilizados en el embarazo de manera efectiva, los medicamentos que han estado en uso durante mucho tiempo a menudo son preferibles porque la seguridad fetal se ha establecido a pesar de que las alternativas más nuevas pueden estar disponibles .

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