utilidad de la prueba de rutina del líquido de lavado broncoalveolar para el antígeno Criptocócico

Las pruebas para detectar la presencia del antígeno polisacárido capsular criptocócico (CrAg) han mejorado en gran medida el diagnóstico rápido de la criptococosis (3)., Desde que Cryptococcus neoformans ingresa al huésped a través de la ruta pulmonar, la prueba rápida de especímenes respiratorios es un enfoque deseado para el diagnóstico temprano de criptococosis (6), y la prueba directa de especímenes respiratorios para CrAg ha demostrado ser prometedora en este sentido (2, 8, 10, 12).

(Este material fue presentado en parte en la 96a Reunión General de la Sociedad Americana de Microbiología, Nueva Orleans, Los Ángeles., 19 a 23 de mayo de 1996.,)

a partir de mediados de 1989, todas las muestras de líquido de lavado broncoalveolar (LBA) obtenidas de pacientes inmunocomprometidos en nuestra institución se probaron de forma rutinaria para detectar la presencia de CrAg (1). Dado que el costo directo por prueba realizada fue de 1 10.50 (en 1996) y el número de pruebas en BALs había aumentado a >300 por año, se buscó determinar si este esfuerzo diagnóstico era un uso eficiente de los recursos médicos. Hemos realizado una revisión retrospectiva de todos los resultados de las pruebas de CrAg obtenidos desde enero de 1989 hasta diciembre de 1994.,

además de identificar todas las pruebas de CrAg realizadas en muestras de LBA durante el período de estudio, se observaron todos los resultados positivos para el cultivo de C. neoformans de muestras de LBA o lavado bronquial. Se revisaron los informes citológicos de todas las muestras de LBA y lavado bronquial con cultivo positivo y/o CrAg positivo. Se realizó una revisión de las historias clínicas de todos los pacientes con cultivo o CrAg positivo para la evidencia clínica de enfermedad compatible con criptococosis. Finalmente, se revisaron todos los casos de criptococosis hospitalizados y ambulatorios identificados a través de la codificación de historias clínicas y la investigación.,

la prueba CrAg se realizó en el sobrenadante del BAL, siguiendo el procedimiento desarrollado por Stockman y Roberts para el suero (11). El ensayo CALAS (Meridian Diagnostics, Cincinnati, Ohio) se realizó según lo descrito por el fabricante. Se realizaron pruebas repetidas en 22 muestras disponibles después de 1 a 7 años de almacenamiento en un congelador de descongelación automática a -20°C.

se realizaron un total de 8.156 pruebas de CrAg; 1.506 de estas fueron pruebas realizadas en muestras de LBA de 995 pacientes., En los años 1993 y 1994, las pruebas rutinarias de Crag de BALs representaron aproximadamente una cuarta parte de todas las pruebas de CrAg realizadas en el laboratorio. En total, hubo 723 resultados positivos del CrAg. De estos, 42 (de 35 pacientes) eran de BALs. Después de la evaluación de la tabla, la revisión de los registros médicos y las revisiones de laboratorio de citología y microbiología, se consideró que 17 de estas muestras (de 17 pacientes) representaban resultados falsos positivos. Los 25 resultados positivos verdaderos restantes se obtuvieron de 18 pacientes. Se obtuvieron 10 muestras (nueve pacientes) para las que se obtuvo una prueba de CrAg negativa pero que crecieron C., neoformans de la cultura. En total, 35 (de 27 pacientes) de las 1.509 muestras originales de LBA (de 995 pacientes) fueron cultivos positivos para C. neoformans.

treinta y dos de las muestras de CrAg positivas provenían de 25 individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), mientras que 10 personas no infectadas por el VIH tenían cada una una muestra positiva para CrAg. Un total de 24 especímenes de 17 personas infectadas por el VIH fueron considerados verdaderos positivos, con base en la presencia de enfermedad pulmonar y criptococosis previamente diagnosticada; 8 especímenes (8 pacientes) arrojaron falsos positivos., De los 10 pacientes no VIH, solo uno tenía enfermedad compatible con criptococosis.

solo hubo un caso en el que el resultado de CrAg de un espécimen de LBA fue la primera prueba positiva que sugiere el diagnóstico de criptococosis. El cultivo del LBA de este paciente VIH negativo, no inmunocomprometido fue positivo para C. neoformans en el día 7, y había células de levadura consistentes con organismos Cryptococcus en el frotis citológico del espécimen de LBA.

tres episodios agrupados representaron 12 de los 17 resultados falsos positivos., Repetir las pruebas con un segundo lote de CALAS en el momento del positivo original confirmó los resultados. Para el tercer grupo, el pretratamiento con 2-mercaptoetanol no logró eliminar los resultados falsos positivos (14). Los registros microbiológicos no revelaron cultivos positivos para Trichosporon sp. orCapnocytophaga canimorsus (anteriormente DF-2), organismos conocidos por reacciones cruzadas en la prueba de aglutinación en látex CrAg (9, 13). Los resultados de las pruebas repetidas de cinco muestras disponibles después del almacenamiento en un congelador de descongelación automática a -20°C durante 2 a 4 años fueron negativos., Las muestras verdaderas positivas almacenadas de la misma manera mantuvieron la positividad de CrAg dentro de un tubo del título original. Durante los períodos de tiempo del racimo, no se obtuvieron resultados falsos positivos de las muestras de líquido cefalorraquídeo o suero procesadas en las mismas corridas de laboratorio. Una revisión de los procedimientos utilizados en la sala de endoscopia donde se realizaron lavados broncoalveolares no reveló ningún cambio que pudiera explicar los falsos positivos, como el uso de diferentes preparaciones de limpieza o detergentes, que se han asociado con falsos positivos (4).,

la atención médica rentable se basa en el uso eficaz de pruebas diagnósticas y el racionamiento razonable del tiempo del personal del laboratorio. La prueba de CrAg puede ser una herramienta valiosa en la prestación de atención oportuna a un paciente afectado con criptococosis. El objetivo es aumentar la eficiencia del diagnóstico de la enfermedad sin afectar significativamente la prestación de la atención o aumentar el costo de la atención., En nuestra serie, o el valor predictivo positivo para cualquier prueba positiva fue bajo, otras pruebas diagnósticas para criptococosis se obtuvieron dentro de un período de tiempo clínicamente razonable, o se sabía que el paciente tenía criptococosis. En un solo caso, el de un paciente no inmunocomprometido, el BAL CrAg fue la primera prueba positiva; sin embargo, el examen citológico realizado dentro de las 24 h de la recolección del espécimen también reveló la presencia de organismos Cryptococcus., Además, el ahorro para el laboratorio logrado al interrumpir las pruebas rutinarias de Crag de las muestras de LBA es significativo debido al costo de los materiales y la reducción de la carga de trabajo; es importante destacar que, en este caso, no parece haber un impacto adverso en el diagnóstico rápido.,

aunque la naturaleza retrospectiva de este estudio puede haber limitado nuestra capacidad para determinar una causa de agrupamiento de episodios falsos positivos al final del período de estudio, cada uno de los tres episodios se detectó en el momento de la ocurrencia y los esfuerzos para identificar las causas conocidas de falsos positivos para CrAg, como el líquido de sinéresis o los detergentes, no tuvieron éxito (4, 5, 7)., Además, la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio también dificultó el análisis de la verdadera relación costo-efectividad económica, ya que no pudo haber contabilidad de las pruebas adicionales y/o modalidades terapéuticas resultantes directamente de los resultados falsos positivos de CrAg en las muestras de LBA de los 17 pacientes. El costo de una posible perdida caso de criptococosis es difícil factor en un análisis económico. Por lo tanto, solo se determinaron los ahorros de costos de laboratorio.,

Las muestras falsas negativas de pacientes con enfermedad con cultivo positivo PUEDEN representar una pérdida de sensibilidad debido a la dilución. El fabricante de CALAS señala que la prueba es sensible a 25 ng / ml. La obtención de BAL implica la introducción de un vehículo fluido para lavar la porción del árbol bronquial en estudio. Esto podría diluir la muestra por debajo del nivel de detección.

el muestreo de LBA de pacientes inmunocomprometidos con síndromes respiratorios puede ser un procedimiento diagnóstico útil en situaciones clínicas apropiadas (1)., Sin embargo, las pruebas de rutina del LBA para la presencia de CrAg no están justificadas. Muchos de los pacientes de nuestra serie tenían enfermedad criptocócica diseminada, y varios de ellos tenían evidencia de enfermedad criptocócica extrapulmonar antes de la broncoscopia. Nuestra institución dejó de realizar pruebas de rutina de BALs para la presencia de CrAg a partir de enero de 1996, pero continuó ofreciendo la prueba. En el año 1996 solo 8 muestras de LBA fueron probadas para CrAg a petición del broncoscopista, frente a 315 en 1994. A un costo directo de $10.,50 por prueba, esto se traduce en un ahorro de costos directos de > 3 3,200.00 por año para el laboratorio. Más importante aún, nuestra revisión demuestra que la eliminación de esta prueba de un panel de pruebas de rutina no debe afectar la prestación de atención médica a los pacientes.

• Copyright © 1998 American Society for Microbiology