CHICAGO-entre las muchas decisiones difíciles que los dermatólogos tienen que tomar, algunas de las más desafiantes involucran el cuidado de pacientes con lesiones melanocíticas atípicas. Una sesión en la reunión de verano de la Academia Americana de Dermatología proporcionó algunas pautas para la vigilancia de estos pacientes.

el Dr. Caroline C. Kim

Caroline C., Kim, MD, dirige la clínica de lesiones pigmentadas en Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, y compartió la base de evidencia para su esquema de gestión, junto con algunas perlas clínicas. Ningún dermatólogo quiere perderse un melanoma, reconoció. «Queremos evitar esos escenarios, pero no hacer que la gente se sienta como queso suizo» de múltiples biopsias, dijo durante su presentación.,

un concepto clave que puede ayudar a los médicos a encontrar el equilibrio, dijo, es que aunque la presencia de nevos atípicos o displásicos aumenta el riesgo de melanoma en un paciente dado, la tasa real de transformación de nevos displásicos en melanomas no se conoce. De hecho, dijo, entre el 50% y el 75% de los melanomas pueden surgir de novo.

desde una perspectiva dermatopatológica, los nevos existen a lo largo de un continuo de displasia leve a moderada a grave, y algunas lesiones son melanomas., Pero los nevos displásicos leves no están destinados a continuar una transformación a displásicos cada vez más graves o a melanomas.

llevar estas ideas a la discusión del paciente significa que uno debe evitar llamar a un nevo displásico «precanceroso», dijo la Dra. Kim; no solo es inexacto, sino que provoca ansiedad innecesariamente, dijo.

dentro de este marco, el examen inicial puede comenzar con una búsqueda de patrones de firma y patitos feos. Cada paciente tendrá un patrón, o varios patrones, que tipifican su Nevo., Aunque las marcas pueden ser «atípicas», tendrán cierta consistencia; si el nevo tiene varios vecinos que se parecen a él, es mucho menos probable que sea melanoma. «Si son compañeros de pareja, es más probable que sea su patrón típico de NEVO», dijo el Dr. Kim, también profesor asistente de dermatología en la Escuela de Medicina de Harvard, Boston.

por el contrario, algunas lesiones sobresalen de los otros nevos atípicos del paciente. Pueden ser más grandes, más oscuras, más elevadas, pero a veces, «incluso desde la puerta, simplemente se destacan», dijo el Dr. Kim., Y estos conceptos duales de patrones de firma y patitos feos son útiles para hablar con los pacientes, dijo. «Es tan fácil para los pacientes agarrarse a – lo entienden totalmente.»

«Use dermoscopia» cuando llegue al examen detallado de la piel, dijo. «Los datos han demostrado que, como médicos, somos bastante buenos para detectar melanomas … Pero con la dermatoscopia, nuestra tasa de detección sube hasta el 70% -95%», dijo el Dr. Kim., La advertencia es que la dermoscopia sin la capacitación adecuada es una herramienta peligrosa: varios estudios han demostrado que las tasas de detección de melanoma disminuyen en comparación con el ojo desnudo cuando la dermoscopia es realizada por usuarios no entrenados, dijo. «La capacitación importa.»

otra herramienta para ayudar a entrenar el ojo y la mente para reconocer patrones benignos y malignos cuando se realiza una dermatoscopia de nevos atípicos es un documento ahora clásico que mapea estos patrones, dijo (Dermatol Surg.2007;33:1388-91).

«tenga cuidado con las lesiones de novo y cambiantes», dijo el Dr. Kim., «Una imagen realmente vale más que mil palabras» para rastrear estos, dijo.

la fotografía digital total body, si está disponible, es la mejor manera de rastrear cambios sutiles y detectar nuevas lesiones a medida que surgen, dijo el Dr. Kim. En estudios cabeza a cabeza con dermatoscopia y examen visual solo, la fotografía digital puede reducir el número de lesiones extirpadas, detectar melanoma temprano y reducir la ansiedad del paciente. Un estudio encontró una reducción de 3,8 veces en la tasa media de biopsias de nevus cuando se utilizó la fotografía digital corporal total, dijo (J Am Acad Dermatol. 2016 Mar. doi: 10.1016 / j.jaad.2016.02.1152).,

una perla de atención al paciente que la Dra. Kim compartió es que le pedirá a los pacientes sus teléfonos inteligentes y tomará una fotografía de la espalda de los pacientes con esos teléfonos. Esto les permite tener una imagen de referencia útil para monitorear su propia piel en los intervalos entre visitas. Pero asegúrese, dijo, de que los pacientes sepan que «todo cambio no es un cambio malo, puede obtener nuevos nevos a través de sus 50 años.

«considere compartir la atención con una clínica local de lesiones pigmentadas» si la fotografía digital no está disponible en su sitio, dijo la Dra. Kim., Ella hace esto para varios de sus pacientes, alternando visitas con el dermatólogo primario.

¿Cuándo se debe realizar una biopsia?

«no es necesario hacer una biopsia de un nevo atípico para llamarlo atípico. Se realizan biopsias de lesiones si se sospecha que se llama melanoma», dijo el Dr. Kim. La eliminación también se puede considerar si, por ejemplo, un paciente vive solo y el nevo de preocupación está en su espalda, por lo que el monitoreo en el hogar es un desafío, dijo.,

una vez que se ha decidido realizar una biopsia, se prefiere una biopsia por escisión estrecha con saucerización y márgenes de 1 a 3 mm cuando hay una alta sospecha de melanoma, dijo el Dr. Kim, citando un estudio que encontró que los márgenes de 2 mm utilizando este método produjeron una tasa de 87% de márgenes patológicos claros en nevos displásicos (J Am Acad Dermatol. 2017 Dic;77: 1096-9). Hay cierto margen de maniobra en las pautas, pero «la técnica preferida es una biopsia por escisión estrecha cuando estás preocupado», dijo.,

Puede haber ocasiones en que una biopsia parcial o incisional sea una opción racional, como cuando las lesiones son muy grandes, localizadas en la cara o áreas acrales, o cuando la sospecha de melanoma es baja. «Si haces biopsias parciales, realmente tienes que ser consciente de las limitaciones» de la técnica, ya que puede pasar por alto el nidus del melanoma dentro de una lesión por lo demás blanda, señaló el Dr. Kim.

y no se olvide de planificar su cierre con el seguimiento futuro en mente: Dr., Kim relató que había visto a un paciente de melanoma a quien se le había realizado la biopsia por escisión grande en otro lugar; el sitio del paciente estaba cerrado con un colgajo de avance, lo que hizo imposible la biopsia del ganglio centinela.

cuando los resultados vuelvan, ¿entonces qué?

Los estudios han encontrado que los nevos atípicos se caracterizan de manera diferente en diferentes sitios y que las estrategias de manejo varían geográficamente, dijo el Dr. Kim., «Se necesitan datos a gran escala para investigar más a fondo el papel de la observación frente a la resección de los nevos displásicos», y se está llevando a cabo un estudio multicéntrico para hacer precisamente eso, dijo, bajo los auspicios del Subcomité de lesiones pigmentadas del grupo de trabajo para la prevención del Melanoma (ECOG/SWOG).

ese mismo Subcomité ha emitido una declaración de consenso para tratar los márgenes histológicamente positivos de biopsia por escisión. Para lesiones levemente displásicas sin pigmento residual clínicamente observable, se prefiere la observación., Las lesiones displásicas graves con márgenes No pigmentados deben volver a extirparse, dice la declaración (Jama Dermatol. 2015;151:212-18).

para las lesiones intermedias, el grupo recomendó que una opción razonable es observar un sitio de NEVO moderadamente displásico que ha sido biopsiado por escisión con un hallazgo de márgenes positivos, al tiempo que reconoce que se necesitan más datos.

Se debe hacer un seguimiento de todos los sitios de la biopsia para el nuevo crecimiento, aunque la recurrencia del pigmento por sí sola no significa necesariamente que haya otra escisión en el futuro del paciente, dijo el Dr. Kim.

no reportó conflictos de intereses.,