CHICAGO – Entre as muitas decisões difíceis dermatologistas têm para fazer, alguns dos mais desafiadores envolvem a prestação de cuidados a doentes com lesões melanocíticas atípicas. Uma sessão na reunião de Verão da Academia Americana de Dermatologia forneceu algumas orientações para a vigilância destes pacientes.

o Dr. Caroline C. Kim

Caroline C., Kim, MD, dirige a clínica de lesões pigmentadas em Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, e compartilhou a base de evidências para seu esquema de gestão, juntamente com algumas pérolas clínicas. Nenhum dermatologista quer perder um melanoma, ela reconheceu. “Queremos evitar esses cenários, mas não fazer com que as pessoas se sintam como queijo suíço” de várias biópsias, disse ela durante sua apresentação.,

Um conceito-chave que pode ajudar os médicos a encontrar o equilíbrio, ela disse, é que, embora a presença de atípico ou nevos displásicos aumenta o risco de melanoma em um determinado paciente, a real transformação taxa de nevos displásicos para melanomas não é conhecido. De fato, disse ela, entre 50% e 75% dos melanomas podem surgir de novo.

de uma perspectiva dermatopatológica, nevi existe ao longo de um continuum de displasia ligeira a moderada a grave, e algumas lesões são melanomas., Mas o nevi ligeiramente displásico não está destinado a continuar uma transformação para displásicos cada vez mais graves, ou para melanomas.trazer essas idéias para a discussão do paciente significa que se deve evitar chamar um nevo displásico de “pré-canceroso”, disse a Dra. Kim; não só isso é impreciso, mas é desnecessariamente provocante ansiedade, disse ela.

nesta estrutura, o exame inicial pode começar com uma busca por padrões de assinatura-e patinhos feios. Cada paciente terá um padrão, ou vários padrões, que tipificam seu nevi., Embora as marcas possam ser “atípicas”, elas terão alguma consistência; se o nevo tem vários vizinhos que se parecem exatamente com ele, é muito menos provável que seja melanoma. “Se eles são parceiros correspondentes, é mais provável que seja o padrão típico do nevus”, disse o Dr. Kim, também professor assistente de dermatologia na Harvard Medical School, Boston.pelo contrário, algumas lesões destacam-se das outras nevi atípicas do doente. Eles podem ser maiores, mais escuros, mais elevados, mas às vezes, “mesmo da entrada, eles apenas se destacam”, disse o Dr. Kim., E esses conceitos duplos de padrões de assinatura e patinhos feios são úteis para conversar com os pacientes, disse ela. “É tão fácil para os pacientes agarrarem – se … eles entendem perfeitamente.”

“Use dermoscopia” quando você chegar ao exame detalhado da pele, ela disse. “Os dados mostraram que, como médicos, somos muito bons a captar melanomas … Mas com dermoscopia, nossa taxa de detecção sobe para 70% -95%”, disse o Dr. Kim., A ressalva é que a dermoscopia sem treinamento adequado é uma ferramenta perigosa: vários estudos têm mostrado que as taxas de detecção de melanoma caem em comparação com o olho nu quando a dermoscopia é realizada por usuários não treinados, disse ela. “O treino importa.”

Uma outra ferramenta para ajudar a treinar o olho e a mente a reconhecer padrões benignos e malignos ao realizar dermoscopia de nevi atípico é um papel agora clássico que mapeia esses padrões para fora, disse ela (Dermatol Surg.2007;33:1388-91).

“Beware of DE novo and changing lesions,” Dr. Kim said., “Uma imagem realmente vale mil palavras por rastreá-las”, disse ela.a fotografia digital total do corpo, se estiver disponível, é a melhor maneira de rastrear mudanças sutis, e de detectar novas lesões à medida que surgem, disse a Dra. Kim. Em estudos cabeça-a-cabeça com dermoscopia e exame visual sozinho, a fotografia digital pode reduzir o número de lesões excisadas, detectar o melanoma precoce, e reduzir a ansiedade do paciente. Um estudo encontrou uma redução de 3,8 vezes na taxa média de biópsias do nevus quando a fotografia digital total do corpo foi usada, disse ela (J Am Acad Dermatol. 2016 Mar. doi: 10.1016 / j. jaad.2016.02.1152).,uma pérola que a Dra. Kim partilhou é que vai pedir aos pacientes os seus smartphones e tirar uma fotografia das costas dos pacientes com esses telemóveis. Isto permite-lhes ter uma imagem de referência útil para monitorizar a sua própria pele nos intervalos entre as visitas. Mas certifique – se, disse ela, que os pacientes sabem que “toda a mudança não é má mudança-você pode obter novo nevi através de seus 50s.

“considere compartilhar Cuidados com uma clínica local de lesões pigmentadas” se a fotografia digital não está disponível em seu site, disse Dr. Kim., Ela faz isso para vários de seus pacientes, alternando visitas com o dermatologista primário.quando deve fazer uma biopsia?não é preciso fazer uma biopsia a um nevo atípico para lhe chamar atípico. Faz uma biopsia se suspeitar que lhe chama melanoma”, disse o Dr. Kim. A remoção também pode ser considerada se, por exemplo, um paciente vive sozinho e os nevi de preocupação estão em suas costas, então monitoramento em casa é um desafio, disse ela.,

Uma vez que você decidiu biopsia, uma estreita biopsia excisional com saucerização e margens de 1 a 3 mm é preferível quando há uma grande suspeita de melanoma, disse o Dr. Kim, citando um estudo que descobriu que margens de 2 mm usando este método rendeu uma taxa de 87% de margens de amostra patológica clara em nevi displásico (J Am Acad Dermatol. 2017 Dec; 77: 1096-9). Há alguma margem de manobra nas diretrizes, mas” a técnica preferida é uma estreita biopsia excisional quando você está preocupado”, disse ela.,pode haver momentos em que uma biópsia parcial ou incisional é uma escolha racional, como quando as lesões são muito grandes, localizadas na face ou áreas acrais, ou quando a suspeita de melanoma é baixa. “Se você faz biópsias parciais, você realmente tem que estar ciente das limitações” da técnica, uma vez que pode perder o nidus do melanoma dentro de uma lesão de outra forma branda, Dr. Kim apontou.

E não se esqueça de planear o seu encerramento com o acompanhamento futuro em mente: Dr., Kim relatou que ela tinha visto um paciente para o melanoma que tinha feito a grande biopsia excisional realizada em outro lugar; o local do paciente foi fechado com uma aba de avanço, o que tornou impossível a biopsia do nó Sentinela.quando os resultados voltarem, o que acontece?estudos descobriram que os nevi atípicos são caracterizados de forma diferente em diferentes locais e que as estratégias de gestão variam geograficamente, disse o Dr. Kim., “Há uma necessidade de dados de grande escala para investigar o papel da observação versus re-excisão de nevos displásicos,” e um estudo multicêntrico está em andamento para fazer isso, ela disse, sob os auspícios da Lesão Pigmentada Subcomitê de Prevenção do Melanoma Working Group (ECOG/SWOG).o mesmo Subcomité emitiu uma declaração consensual para tratar das margens histologicamente positivas de biopsia excisional. Para lesões ligeiramente displásticas sem pigmento residual clinicamente observável, é preferível observar., Lesões graves displásicas com margens não marcadas devem ser reexcisadas, diz a declaração (JAMA Dermatol. 2015;151:212-18).

para as lesões intermédias, o grupo recomendou que uma opção razoável é observar um nevo moderadamente displásico que foi biopsiado excisivamente com um achado de margens positivas, embora reconhecendo que mais dados são necessários.

Todos os locais de biópsia devem ser seguidos para o crescimento, embora a recorrência do pigmento por si só não significa necessariamente que outra excisão está no futuro do paciente, Dr. Kim disse.ela não relatou conflitos de interesses.,