le problème

L’arthrose de l’articulation sternoclaviculaire (SC) est un trouble répandu, mais surtout asymptomatique. C’est la condition la plus courante pour affecter l’articulation SC. Les examens cadavériques de L’articulation SC rapportent des changements dégénératifs présents chez tous les patients de plus de cinquante ans. Radiographiquement, l’arthrite SC a été observée chez plus de la moitié des spécimens âgés de plus de soixante ans. Les patients symptomatiques répondent généralement à un traitement conservateur avec une amélioration de leur douleur et de leur gonflement en quelques semaines.,

les Patients réfractaires aux mesures conservatoires peut être indiquée pour une intervention chirurgicale. Traditionnellement, la chirurgie implique une excision ouverte de l’extrémité médiale de la clavicule, bien que de nouvelles techniques arthroscopiques aient également été décrites.

Présentation Clinique

La clavicule est le premier os à figer dans l’utérus à 5 semaines. Cependant, sa physis médiale n’apparaît pas avant l’âge d’environ 17 ans et ne se ferme pas avant l’âge de 25 ans ou plus tard. L’articulation SC est une articulation diarthrodiale en forme de selle., C’est la seule véritable articulation entre l’extrémité supérieure et le squelette axial. La clavicule médiale plus grande s’articule avec le manubrium superomédial et l’aspect supérieur de la première côte. Cette articulation est très incongrue et repose sur ses structures capsulaires et ligamentaires pour assurer la stabilité. Les ligaments SC antérieurs et postérieurs renforcent la capsule articulaire. Les ligaments antérieurs sont plus forts que leurs homologues postérieurs. Le ligament interclaviculaire s’attache à la bordure supérieure du sternum et relie les extrémités médiales des deux clavicules., L’articulation SC contient également un disque intra-articulaire. Ce disque est une structure fibreuse dense qui provient de la jonction chondrale de la première côte et traverse l’articulation pour créer deux espaces articulaires distincts. Le costoclaviculaire (ligament rhomboïde) est le plus fort des ligaments SC. Il est composé de fasiculii antérieurs et postérieurs qui s’étendent de la première côte et du cartilage costal à la marge inféromédiale de la clavicule.

L’arthrose de L’articulation SC est le plus souvent rencontrée chez les femmes ménopausées., Les travailleurs manuels, ceux qui ont des antécédents de dissection radicale du cou et les patients souffrant d’instabilité chronique de L’articulation SC sont également à risque d’arthrite dégénérative de l’articulation SC. Les Patients peuvent se plaindre de la douleur de l’aspect médial de la clavicule qui peut irradier dans l’épaule. Les Patients signalent une douleur avec activité, en particulier au-dessus de la tête. La douleur au repos et la nuit sont souvent décrites. Les Patients peuvent remarquer un gonflement et une asymétrie de leurs articulations SC.,

D’autres conditions pouvant affecter L’articulation SC, telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrite septique, la subluxation atraumatique, les spondylarthropathies séronégatives, la goutte, la pseudogoutte, l’hyperostose SC, l’ostéite condensante et la maladie de Friedrich / nécrose avasculaire doivent également être prises en compte dans le diagnostic différentiel. Chez les patients plus jeunes ayant des antécédents de traumatisme, il faut soupçonner fortement une lésion physéale, même dans le cadre de radiographies négatives, compte tenu du retard dans l’apparition de l’épiphyse.

bilan diagnostique

de nombreuses affections systémiques peuvent affecter l’articulation SC., Pour cette raison, un historique complet, y compris des antécédents personnels/familiaux d’arthrite inflammatoire, de traumatisme récent et de consommation de médicaments parentéraux devrait être obtenu. L’examen physique peut révéler de la chaleur, un érythème, un gonflement, un crépitus ou une fluctuation de l’articulation SC. L’abduction du bras résisté, le signe de l’épaule croisée ou une force vers le bas sur la clavicule médiale (test de poussée vers le bas) peuvent reproduire la douleur dans cette zone.

des radiographies sont couramment obtenues dans le cadre de l’évaluation initiale. L’évaluation initiale doit inclure des radiographies antéro-postérieures (AP) de la poitrine ou de L’articulation SC., Ces images peuvent démontrer la sclérose de L’articulation SC. Des vues projetées spéciales, telles que la vue Serendipity, peuvent également s’avérer utiles. Pour obtenir la vue sérendipité, le patient est positionné en décubitus dorsal sur la table de radiographie. La cassette à rayons X est positionnée à plat sur la table à rayons X, sous le haut du torse et le cou du patient. Le tube à rayons X est incliné de 40 degrés par rapport à la verticale et centré sur le sternum. Le but de cette vue est d’identifier le déplacement antérieur ou postérieur de la clavicule médiale par rapport au sternum.,

Les rayons X s’avèrent souvent difficiles à interpréter et une imagerie plus poussée est généralement nécessaire. Une tomodensitométrie est la modalité d’imagerie de choix pour identifier l’arthrite, l’incongruité articulaire, les fractures de la clavicule médiale et les subluxations/luxations articulaires.

bien que les détails osseux soient facilement identifiés sur la tomodensitométrie, L’imagerie IRM peut fournir des informations supplémentaires pour exclure les masses des tissus mous, l’ostéonécrose de la clavicule médiale ou les processus inflammatoires / infectieux. L’analyse osseuse peut également être utilisée pour détecter un processus inflammatoire lorsque L’IRM n’est pas possible.,

Les ultrasons, bien que dépendant de l’utilisateur, peuvent facilement détecter un épanchement au niveau de l’articulation SC. En outre, il peut aider à une aspiration/injection de l’articulation si cela est cliniquement justifié. Les travaux de laboratoire, y compris le WBC, la vs, la CRP et le comptage et la culture des cellules du liquide d’aspiration articulaire, peuvent aider à identifier un processus infectieux potentiel.

prise en charge Non opératoire

Les mesures conservatrices pour L’arthrose SC sont le pilier du traitement. La plupart des symptômes sont auto-limitants et peuvent disparaître après 1 ou 2 mois sans trop d’intervention., La prise en charge Non opératoire peut inclure le repos, la modification de l’activité, la cryothérapie locale, les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens et éventuellement une injection intra-articulaire de lidocaïne et de corticostéroïde. À mesure que la douleur s’atténue, un programme de thérapie physique est lancé, comprenant des exercices d’amplitude de mouvement, UN programme de stabilisation scapulaire et des exercices de renforcement de l’épaule. Initialement, l’amplitude des exercices de mouvement est maintenue en dessous du niveau de l’épaule et augmente progressivement à mesure que la douleur le permet. Ce n’est que chez les patients qui échouent à un traitement non opératoire prolongé qu’une intervention chirurgicale doit être envisagée.,

Indications pour la chirurgie

compte tenu des risques de lésion vasculaire lors de l’opération dans la région du médiastin, la chirurgie ne doit être envisagée que dans les cas où le patient se plaint d’un handicap important et échoue au moins 6 mois de mesures conservatrices. Le traitement traditionnel de l’arthrite articulaire SC récalcitrante est une résection ouverte de l’extrémité médiale de la clavicule. De nouvelles techniques arthroscopiques ont également été décrites.,

technique chirurgicale

avant de planifier une arthroplastie par résection de l’articulation SC, le chirurgien doit être parfaitement familier avec l’anatomie céphalée et postérieure à l’articulation SC. Nous recommandons l’utilisation d’un chirurgien thoracique ou immédiatement disponible pour aider si complications vasculaires surviennent.

résection ouverte de la clavicule médiale

La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale avec le patient en décubitus dorsal. Quatre serviettes pliées sont placées entre les omoplates. Le bras ipsilatéral est drapé libre., Une incision « bâton de hockey » est réalisée le long de la bordure supérieure de la clavicule et courbée en infériorité le long du sternum, médial à l’articulation SC. Le fascia et le périoste de la clavicule médiale sont incisés en ligne avec l’incision cutanée. Des précautions sont prises pour préserver le manchon périosté pour une réparation ultérieure. La tête claviculaire du sternocléidomastoïde et l’origine claviculaire médiale du pectoral majeur sont réfléchies pour exposer l’articulation SC.

la capsule antérieure est incisée et l’articulation SC est inspectée., Le ligament disque intra-articulaire est identifié et débridé pour examiner plus en détail l’articulation SC.

lors de la détermination de la quantité de clavicule distale à exciser, il est de la plus haute importance de s’assurer que le ligament costoclaviculaire (ligament rhomboïde) est préservé. Une blessure à ce ligament peut déstabiliser l’articulation SC et entraîner une instabilité postopératoire. Par conséquent, la résection ne doit jamais être réalisée latéralement au ligament costoclaviculaire ou à l’origine de la capsule articulaire antérieure. Normalement, nous prévoyons une résection de 1 cm de clavicule médiale.,

pour prévenir les complications vasculaires graves, un rétracteur malléable est placé postérieurement à l’articulation SC pour protéger les structures du médiastin qui se trouvent juste postérieurement à celle-ci. Le niveau prévu d’ostéotomie est marqué sur la clavicule. Il est utile de percer plusieurs trous de forage bicorticaux le long du chemin de la résection. Une bavure de coupe latérale ou un ostéotome est ensuite utilisé pour compléter l’ostéotomie. Les aspects antérieurs et supérieurs du site d’ostéotomie sont lissés. L’épaule ipsilatérale est ensuite étendue et la stabilité de l’articulation SC est confirmée., Le manchon périosté préservé et la capsule articulaire antérieure sont soigneusement fermés sur la clavicule médiale pour un soutien supplémentaire.

lorsque le ligament costoclaviculaire n’est pas préservé, la stabilisation de la clavicule restante à la première côte est nécessaire. Une suture lourde non résorbable passée autour de l’extrémité médiale restante de la clavicule et le reste du ligament rhomboïde peuvent être utilisés. De plus, si le ligament du disque intra-articulaire est préservé, il peut également être utilisé pour stabiliser l’articulation.,

Excision de la clavicule médiale arthroscopique

Les techniques arthroscopiques ont l’avantage de provoquer moins de perturbation des ligaments de L’articulation SC, ce qui rend la technique théoriquement moins sensible à l’instabilité. En outre, moins de perturbation des tissus mous peut permettre une réadaptation plus rapide. Si pendant n’importe quelle partie de la procédure arthroscopique, la visualisation s’avère difficile, la conversion en une procédure ouverte peut facilement être effectuée.

la Chirurgie est réalisée sous anesthésie générale avec le patient en décubitus dorsal., Quatre serviettes pliées sont placées entre les omoplates pour ouvrir les joints SC en avant. Le bras ipsilatéral est drapé libre. Les repères osseux de l’articulation SC sont marqués sur la peau. Une technique à deux portails est utilisée. Une aiguille de calibre 18 est utilisée pour pénétrer dans l’articulation au point faible inférieur, sous le ligament SC antérieur. L’aiguille est dirigée à 30 degrés céphalad de la verticale. Grâce à cette aiguille, l’articulation est insufflée avec une solution saline normale. Avec le portail inférieur localisé, un arthroscope de 2,7 mm à 30 degrés est carrément inséré dans l’articulation., Un portail supérieur au ligament SC antérieur est créé sous visualisation directe. Une synovite marquée peut être rencontrée. En utilisant un rasoir arthroscopique, une synovectomie complète peut être effectuée. De plus, le disque intra-articulaire peut être excisé. Une bavure arthroscopique est utilisée pour réséquer les 1 cm médiaux de la clavicule. Des précautions sont prises pour préserver la capsule de l’articulation SC et la fixation du muscle sterno-cléidomastoïde. Les portails doivent être commutés pour assurer une résection adéquate., À la fin de la procédure, L’articulation SC peut être visualisée arthroscopiquement pour une stabilité dynamique et pour assurer aucun impact osseux persistant.

perles et pièges de la Technique

  • S’il y a des antécédents de traumatisme, un indice élevé de suspicion de luxation articulaire SC doit être conservé. De plus, chez les patients plus jeunes, une lésion physéale doit être suspectée même avec des radiographies simples négatives.

  • un chirurgien thoracique en tant qu’assistant ou en étant immédiatement disponible est recommandé afin de traiter toute lésion vasculaire pouvant survenir pendant la chirurgie.,

  • lors d’une résection de la clavicule médiale ouverte, le plus grand soin est pris pour préserver le ligament costoclaviculaire afin d’éviter l’instabilité postopératoire.

  • dans le cadre d’un joint SC instable, ne transférez jamais le joint avec des fils Kirschner ou des broches Steinmann. Des quantités énormes de stress sont placées sur ces fils, ce qui conduit à la rupture et à la migration. Des rapports de décès associés à la migration de ces broches vers le cœur, l’aorte et d’autres grands vaisseaux ont été rapportés.,

Complications potentielles

lésion neurovasculaire

en raison de la proximité de l’articulation SC avec les principales structures neurovasculaires, le risque de lésion vasculaire est important et potentiellement mortel. Directement postérieurs à L’articulation SC se trouvent les grands vaisseaux du tronc brachiocéphalique, de la veine jugulaire interne et de l’artère carotide commune. De plus, la trachée et le nerf vague sont proches du champ chirurgical. Avant d’effectuer cette procédure, le chirurgien doit connaître la relation entre ces structures et L’articulation SC.,

instabilité postopératoire

la résection excessive de la clavicule médiale qui s’étend latéralement à la capsule articulaire et perturbe le ligament costoclaviculaire entraînera un déplacement céphalique de la clavicule restante. Cette instabilité a été notée pour entraîner de mauvais résultats postopératoires. La stabilité de L’articulation SC après résection arthroplastie doit être testé intra-opératoire en allant l’épaule ipsilatérale. Si l’instabilité est notée, une réparation ou une reconstruction du ligament costoclaviculaire sera nécessaire.,

réadaptation postopératoire

Les Patients sont immobilisés dans une écharpe pendant 6 semaines après l’opération. Les exercices pendulaires sont lancés le deuxième jour postopératoire. De plus, les exercices d’amplitude de mouvement assistés actifs sont autorisés en dessous de 90 degrés de flexion vers l’avant et d’abduction pendant 6 semaines. L’amplitude de mouvement est ensuite progressivement augmentée et un programme de renforcement est lancé à 8-12 semaines. Le levage de charges lourdes et le retour à l’activité sont autorisés après 3 mois.

résultats/preuves dans la littérature

Bearn, JG., « Observations directes sur la fonction de la capsule de l’articulation sterno-claviculaire dans le support claviculaire”. J Anat. vol. 101. 1967. p. 159 à 70. (Un examen cadavérique de la force et du rôle de chacun des ligaments au niveau de l’articulation SC. Le sternum était monté sur un étau et la clavicule latérale était chargée de poids. Par la suite, chacun des ligaments a été sectionné individuellement et dans diverses combinaisons. L’auteur a conclu que les ligaments capsulaires sont les plus importants pour maintenir la stabilité de l’articulation SC.)

Bisson, LJ, Dauphin, N., « Une zone de sécurité pour la résection de l’extrémité médiale de la clavicule”. J épaule coude Surgery.vol. 12. 2003. pp. 592-4. (Étude cadavérique de 86 échantillons qui ont été disséqués pour déterminer la distance, ou « longueur de résection sûre”, de la surface articulaire inférieure de l’extrémité médiale de la clavicule à l’insertion la plus médiale du ligament costoclaviculaire. Cette distance était d’environ 1 cm chez le mâle et de 0,9 cm chez la femelle.)

Higginbotham, À, Kuhn, JE. « Troubles atraumatiques de l’articulation sterno-claviculaire ». J Am Acad Orthop Surg. vol. 13. 2005. p. 138 à 45., (Examen de nombreuses conditions qui affectent l’articulation SC. Le diagnostic différentiel et l’évaluation du patient sont discutés en profondeur.)

Lyon, FA, Rockwood, CA. « La Migration des broches utilisées dans les opérations sur l’épaule”. J Articulation Osseuse Surg Am. vol. 72. 1990. p. 1262 à 7. (Les auteurs décrivent les complications des épingles utilisées dans les chirurgies de l’épaule. Parmi les cas signalés 37, 24 d’entre eux impliquaient des épingles sur l’articulation SC. Les huit patients décédés avaient des épingles placées pour la fixation de l’articulation SC. Les 8 patients sont décédés dans les 3 mois suivant l’opération.)

Pingsman, Un, Patsalis, T., « Arthroplastie par résection de l’articulation sterno-claviculaire pour le traitement de l’arthrite sterno-claviculaire dégénérative primaire ». J Articulation Osseuse Surg Br. vol. 84-B. 2002. pp. 513-7. (Série de cas de 8 patients traités par arthroplastie à résection ouverte de l’articulation SC. Les résultats à mi-parcours, avec un suivi moyen de 31 mois, montrent 7 bons à excellents résultats sur 8.)

Rockwood, CA, Groh, GI. « Arthroplastie par résection de l’articulation sterno-claviculaire ». J Articulation Osseuse Surg Am. vol. 79-A. 1997. p. 387 à 93., (Étude comparant 8 patients ayant subi une arthroplastie par résection primaire avec le ligament costoclaviculaire laissé intact (Groupe 1) et 7 patients ayant subi une chirurgie de révision avec reconstruction du ligament costoclaviculaire (Groupe 2). Tous les patients du Groupe 1 ont eu d’excellents résultats, comparativement à trois patients du Groupe 2. Cela illustre l’importance de la préservation du ligament costoclaviculaire pendant la chirurgie primaire. L’article contient d’excellentes illustrations de la chirurgie, y compris la reconstruction du ligament costoclaviculaire.)

Silberberg, M, Frank, EL., « Vieillissement et arthrose de l’articulation sterno-claviculaire humaine ». Am J Pathol. vol. 35. 1959. p. 851 à 65. (Un examen cadavérique de 100 articulations SC mâles et 100 femelles. Les spécimens ont été regroupés selon leur âge. Les descriptions brutes et histologiques ont été comparées entre les différents groupes. Les auteurs ont noté que l’arthrose de L’articulation SC est apparue pour la première fois dans les troisième et quatrième décennies de la vie. Au cours des cinquième et sixième décennies, l’arthrose a été notée dans plus de 70% des spécimens.)

Spencer, EE, Wirth, MA, Iannotti, JP, Williams, GR., « Troubles de l’articulation sterno-claviculaire: physiopathologie, diagnostic et prise en charge”. Troubles de l’épaule: diagnostic et prise en charge. 2007. p. 1007 à 54. (Excellent chapitre de manuel examinant l’ensemble du spectre des conditions articulaires SC. Les illustrations de l’Anatomie Chirurgicale appliquée de l’articulation SC sont très utiles à revoir en préparation à la chirurgie.)

Tavakkolizadeh, Un, Hales, PF. « Excision arthroscopique de l’articulation sterno-claviculaire ». Genou Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 17. 2009. pp. 405-8., (Premier rapport de cas publié d’une excision arthroscopique de l’extrémité médiale de la clavicule. La patiente était une femme de 55 ans qui souffrait de polyarthrite rhumatoïde MONOARTICULAIRE SC qui ne répondait pas aux mesures conservatrices. Au suivi de 12 mois, le patient était sans douleur avec une amplitude de mouvement complète dans tous les plans.)

Tytherleigh-Fort, GM, Getgood, AJ. « Excision du disque intra-articulaire arthroscopique de l’articulation sterno-claviculaire”. Am J Sports Med. vol. 40. 2012. p. 1172 à 5., (Les auteurs décrivent une technique arthroscopique pour exciser le disque intra-articulaire et les séries de cas de deux patients. L’illustration du placement du portail et de la trajectoire est utile si l’on envisage d’effectuer une arthroscopie articulaire SC.)

résumé

l’arthrose sterno-claviculaire, lorsqu’elle est symptomatique, est généralement auto limitée et répond bien aux mesures conservatrices. L’étude diagnostique de choix pour évaluer clairement l’arthrose de l’articulation SC est une tomodensitométrie, bien que d’autres modalités d’imagerie fournissent également des informations diagnostiques importantes., Dans les rares cas où les mesures non opératoires ne parviennent pas à soulager après plusieurs mois, une résection de l’extrémité médiale de la clavicule peut être indiquée. Des techniques ouvertes et arthroscopiques ont été décrites. Lors de la chirurgie, des précautions sont prises pour préserver les stabilisateurs ligamentaires de l’articulation SC, en particulier le ligament costochondral (rhomboïde). Les complications potentielles de la chirurgie comprennent l’instabilité postopératoire et les lésions vasculaires. Ce dernier peut mettre la vie en danger.