notre cabinet vous aidera à vous qualifier auprès de votre compagnie d’assurance pour le traitement dont vous avez besoin et que vous méritez.

avant de planifier votre consultation avec le Dr Gritsus, nous vous recommandons d’appeler votre compagnie d’assurance et de demander si vous avez une couverture pour la chirurgie bariatrique. Bien que la plupart des plans couvrent la chirurgie bariatrique, il y a encore quelques fournisseurs d’assurance qui ont des exclusions.

la plupart des exclusions concernent ce que l’on appelle les « régimes auto-assurés » ou les « régimes autoguidés »., Ces régimes sont généralement administrés par de grandes sociétés pour leurs employés. Par exemple, une entreprise telle que Verizon ou ATT s’auto-assurera ses employés au lieu d’acheter une couverture auprès d’un tiers tel que Aetna, Cigna ou Horizon. Souvent, la couverture de certaines conditions peut être exclue par choix de l’employeur. La chirurgie bariatrique peut être l’une de ces conditions. C’est faux et décriminatif, mais pas illégal, puisque les régimes auto-assurés fonctionnent selon un ensemble de règles différent de celui des régimes d’assurance commerciale réguliers.,

Si votre régime comporte une exclusion de la chirurgie bariatrique, vous voudrez peut-être parler à votre employeur et lui demander d’inclure la couverture pour les procédures de perte de poids dans votre régime. Ils vous rendront en meilleure santé et cela leur sera également bénéfique.

pour les interventions chirurgicales générales telles que la réparation d’une hernie, la cholécystectomie ou l’endoscopie, il n’y a généralement pas d’exclusions.

Vadim Gritsus, MD est un fournisseur en réseau avec Aetna, Cigna, Horizon, Oxford, Medicare, AmeriHealth, Amerigroup, Horizon NJ Health, United Healthcare, HealthNet et de nombreux autres régimes d’assurance.

le Dr, Gritsus participe à des plans Medicaid du New Jersey tels que Horizon NJ Health et Amerigroup.

Après la première consultation, le Dr Gritsus documente tous les renseignements médicaux pertinents dans le dossier du patient. Notre coordonnatrice en chirurgie, JoAnn, soumet ensuite une lettre de pré-détermination à votre compagnie d’assurance pour vérifier que les prestations sont disponibles pour cette procédure. Ceci est fait pour chaque titulaire de police, car les avantages peuvent varier d’un régime à l’autre.,

certaines compagnies d’assurance exigeront des patients de subir plusieurs visites de bureau avant de se qualifier pour la chirurgie bariatrique. Vos visites seront mises en place par notre bureau. Les compagnies d’assurance autoriseront probablement votre procédure si vous vous conformez à leurs exigences. Beaucoup de patients se sentent très frustrés de devoir « sauter à travers les cerceaux » pour obtenir leur chirurgie de perte de poids, mais nous ne pouvons rien faire sur les règles que chaque compagnie d’assurance individuelle impose. La bonne nouvelle est que la plupart des compagnies d’assurance couvriront finalement la chirurgie de perte de poids si vous répondez à leurs critères.,

Medicare

en général, Medicare couvrira la chirurgie bariatrique si votre IMC (indice de masse corporelle) dépasse 35 et que vous souffrez de deux des affections suivantes: hypertension, diabète, arthrose, apnée du sommeil ou hypercholestérolémie. Medicare ne couvrira pas votre chirurgie de perte de poids si vous avez seulement l’obésité, peu importe comment vous êtes lourd. Medicare ne vous oblige pas à passer par un programme de perte de poids médicalement supervisé avant la chirurgie., Medicare n’a pas de processus de pré-certification, ce qui signifie qu’ils ne nous disent pas à l’avance s’ils vont payer pour votre chirurgie de perte de poids ou non. Cependant, nous aurons généralement une idée si votre chirurgie bariatrique sera couverte par Medicare ou non en fonction de votre poids et de votre état de santé.

Si nous pensons que Medicare peut ne pas couvrir votre chirurgie, vous pouvez toujours poursuivre le traitement, mais vous devrez signer un avis de bénéficiaire avancé (ABN) qui vous rendra responsable de nos frais au cas où Medicare refuserait de payer., Heureusement, les frais de chirurgie de perte de poids sont plus faibles pour les patients de Medicare et vous ne serez facturé que le montant que Medicare nous aurait payé.

Horizon NJ Health

Horizon NJ Health est un plan Medicaid qui couvre la chirurgie de perte de poids. Dr. Gritsus participe à Horizon NJ Health pour la chirurgie de perte de poids seulement, pas la chirurgie générale. Horizon NJ Health exigera que vous veniez à notre bureau une fois par mois pendant 3 mois pour participer à un programme de perte de poids médicalement supervisé avant votre chirurgie., Vous devrez également consulter un nutritionniste et un psychologue ainsi que recevoir une lettre de votre médecin de soins primaires qui indique que la chirurgie de perte de poids est recommandée pour vous.

Amerigroup

Amerigroup est un autre plan Medicaid auquel le Dr Gritsus participe. Dr. Gritsus participe à Amerigroup à la fois pour la chirurgie générale et bariatrique. Amerigroup couvre la chirurgie de perte de poids et a un ensemble d’exigences que les patients doivent remplir avant la chirurgie. Vous devrez venir à notre bureau une fois par mois pendant 6 mois pour participer à un programme de perte de poids médicalement supervisé., Vous devrez également consulter un nutritionniste, un psychologue, un cardiologue et un pneumologue, ainsi qu’obtenir une lettre de nécessité médicale de votre médecin de soins primaires.

Une fois qu’une réponse est reçue, ce qui est habituellement dans les trente (30) jours pour la plupart des régimes, une demande de précertification est alors lancée. S’il y a des exigences ou des critères spécifiques que votre compagnie d’assurance exige afin de rendre une approbation d’assurance, nous vous expliquerons chacun d’eux, généralement à la fin de votre première consultation.,

Une date provisoire de chirurgie est disponible pour vous au moment de votre première consultation. Cette date ne peut être finalisée qu’une fois que l’approbation de l’assurance et toutes les exigences d’autorisation médicale sont remplies. Si un transporteur d’assurance a besoin de plus de trente (30) jours pour traiter, ou si des exigences médicales ne peuvent pas être satisfaites dans ce délai, votre date provisoire pour la chirurgie peut avoir besoin de changer à une date ultérieure afin de vous fournir l’évaluation la plus approfondie avant votre chirurgie.,

notre liste de participation à l’assurance change périodiquement, il est donc toujours préférable de communiquer avec notre bureau pour obtenir les renseignements les plus à jour. Vous pouvez joindre notre personnel au (973) 696-9050 pendant les heures normales de bureau.

Vous pouvez également remplir un formulaire de contact avec toutes les questions que vous pourriez avoir.