De ciment ou de ne pas le ciment: C’est la question

Par Scott D. Boden, MD

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Il y a plus de 30 ans que les premières injections de ciment dans les corps vertébraux ont été effectuées et il y a toujours un débat actif sur les indications appropriées, les profils précis de complication et de risque, et l’impact à long terme sur les fractures ultérieures.

Scott D. Boden

Au cours de la dernière décennie, une technique plus récente pour injecter du ciment vertébral sous pression inférieure à la suite de l’expansion par ballonnet des vertèbres fracturées est également devenue populaire., Malgré sa Popularité, son utilisation accrue et ses succès et échecs, il n’y a toujours pas d’accord uniforme sur les indications et les avantages à long terme des procédures d’injection de ciment pour les fractures par compression vertébrale.

Nuances de la sélection des patients

plusieurs essais cliniques n’ont pas montré d’avantages des injections de ciment pour le traitement des fractures vertébrales par compression. La plupart de ces études ont inclus les mots à la mode qui impliquent souvent « vérité absolue” — prospective, randomisée, contrôlée et aveugle., Ces conclusions ont laissé entendre que les pratiques actuelles pourraient surutiliser ces interventions. Pourtant, malgré de multiples essais montrant peu ou pas d’avantages, les médecins continuent d’effectuer des procédures d’injection de ciment comme traitement des fractures vertébrales douloureuses. Pourquoi ce mépris flagrant pour des données apparemment irréfléchies?

la plupart des cliniciens reconnaissent que les nuances de la sélection des patients pour diverses interventions sont un déterminant clé de leur succès. Malheureusement, les essais cliniques, dès la conception, forcent les patients à entrer ou à sortir des groupes d’étude sur la base d’une liste de critères rigides (par exemple,, le temps depuis la fracture, l’âge, le niveau de douleur, etc.). En outre, les essais cliniques ont souvent des critères plus inclusifs pour aider à augmenter le recrutement. Un essai clinique sur la vertébroplastie ou la cyphoplastie pourrait ne pas différencier un patient qui a continué à souffrir de maux de dos 6 semaines après une fracture qui s’aggravait d’un patient qui a une amélioration de 50%. De toute évidence, l’avantage d’une procédure de cimentation dans ces deux situations hypothétiques serait différent. Les essais n’ont pas non plus nécessairement eu de moyens cohérents pour vérifier que le mal de dos était lié à la fracture de compression, ce qui a été une limitation.,

un rapport bénéfice-risque favorable

la plupart des cliniciens qui soignent des patients atteints de fractures vertébrales ont observé de première main ou de seconde main un patient souffrant d’une fracture de compression vertébrale douloureuse littéralement marcher sans douleur de la table après une injection de ciment. Comme la plupart des traitements médicaux, le succès dépend souvent de l’adaptation de la bonne intervention au bon sous-ensemble de patients. Dans le cas d’injections de ciment pour fracture vertébrale, il convient de prendre en compte les patients souffrant de douleurs qui les empêchent de se mobiliser hors du lit où le repos au lit lui-même présente un risque.,

Une autre considération serait les patients qui ont de la douleur avec une amélioration minimale à 4 semaines à 6 semaines malgré un traitement orthétique ou des médicaments. À mon avis, les cas subaiguë, mais non chronique, sont les cas qui offrent la meilleure occasion de démontrer un rapport bénéfice-risque favorable.

à l’ère de la médecine de plus en plus fondée sur des preuves et des soins de santé fondés sur des valeurs, il serait tragique de supposer qu’un manque de preuves d’efficacité pour un traitement implique définitivement qu’il n’est pas efficace., Bien que nous devons respecter le pouvoir et la force des essais prospectifs, randomisés, contrôlés et en aveugle, nous devons également reconnaître que les groupes dans les études sont souvent hétérogènes dans certains des aspects cliniques intangibles de la sélection des patients. L’évaluation en cours des injections de ciment pour les fractures vertébrales devrait se concentrer sur la définition de sous-groupes clairs et de scénarios cliniques pour lesquels ces injections fournissent un rapport risque-bénéfice-coût convaincant.