Causes de la douleur thoracique chronique

la principale considération diagnostique chez les patients souffrant de douleur thoracique chronique est la maladie coronarienne. La présentation clinique la plus courante de la maladie coronarienne est l’angine de poitrine récurrente. Une caractéristique diagnostique utile de la maladie coronarienne est que la douleur s’améliore généralement avec des médicaments spécifiques. Le soulagement de la douleur angineuse dans les 3 minutes suivant la prise de nitroglycérine sublinguale est une preuve solide que la maladie coronarienne a causé la douleur.,

la diminution de la fréquence des crises après le début d’un bêta-bloquant, d’un inhibiteur des canaux calciques ou d’une préparation de nitrate à action prolongée suggère que la maladie coronarienne en est la cause.

la maladie de l’œsophage est une cause fréquente de douleurs thoraciques récurrentes. L’œsophagite, généralement secondaire au reflux acide de l’estomac, provoque fréquemment des douleurs œsophagiennes. L’acide provoque des dommages chimiques et une inflammation de la muqueuse, entraînant une douleur qui a souvent une qualité brûlante., Les indices de la présence d’oesophagite par reflux incluent des antécédents de maladie acido–peptique et des symptômes de reflux, tels que la régurgitation ou le goût acide dans la bouche. La douleur thoracique causée par le reflux œsophagien a tendance à se produire après les repas et peut être liée à la position du corps. Les épisodes de douleur peuvent être induits en se penchant à la taille. Ils se produisent souvent la nuit, car la posture couchée améliore le reflux d’acide dans l’œsophage. Le soulagement de la douleur par des antiacides, de la lidocaïne topique, ou par des manœuvres spécifiques pour réduire le reflux suggère ce diagnostic.,

Les troubles moteurs oesophagiens provoquent également fréquemment des douleurs thoraciques. Alors que l’œsophagite par reflux provoque une douleur par irritation de la muqueuse œsophagienne, les troubles moteurs provoquent une douleur par contraction et un spasme de la paroi musculaire de l’œsophage. Le spasme œsophagien survient souvent comme une manifestation secondaire de l’œsophagite par reflux. À mesure que l’irritation et l’inflammation des muqueuses deviennent plus sévères, la stimulation des nerfs locaux entraîne des spasmes musculaires. Ces patients signaleront un schéma de douleur similaire à celui observé dans l’œsophagite par reflux, survenant après les repas et aggravé par la position du corps., Les Patients peuvent signaler différentes qualités de douleur. Avec des épisodes d’irritation de la muqueuse simple, la douleur peut être rapportée comme » brûlures d’estomac », tandis que la douleur est rapportée comme ayant une qualité plus sévère et lourde pendant les épisodes de spasme musculaire. Les troubles moteurs œsophagiens peuvent être indépendants du reflux acide, comme chez les patients atteints d’achalasie ou de spasme œsophagien diffus. Ces patients présentent un schéma d’épisodes différent de celui des patients atteints de reflux acide. La douleur n’est généralement pas liée à la position du corps et peut survenir en mangeant au lieu d’après les repas., La dysphagie est fréquemment un symptôme important chez les patients présentant des troubles moteurs primaires.

Les troubles moteurs de l’œsophage peuvent être soulagés par les nitrates et les bloqueurs des canaux calciques, via la relaxation de la paroi musculaire lisse de l’œsophage. Étant donné que ces agents soulagent également la douleur thoracique causée par la maladie coronarienne, le clinicien peut avoir de la difficulté à utiliser la réponse médicamenteuse comme indice de la cause de la douleur thoracique non diagnostiquée. Le clinicien doit interpréter avec soin les résultats d’un essai thérapeutique, en particulier la rapidité de réponse., Le soulagement de la douleur dans les 3 minutes suivant une dose sublinguale de nitroglycérine est plus compatible avec la maladie coronarienne que les troubles moteurs œsophagiens. Si le soulagement se produit seulement après 10 à 15 minutes, la maladie oesophagienne est plus probable. Les Nitrates et les inhibiteurs calciques peuvent détendre le sphincter œsophogien inférieur et aggraver le reflux œsophagien, augmentant ainsi les symptômes de l’œsophagite par reflux.

l’ischémie myocardique survient parfois en l’absence d’obstructions fixes des artères coronaires, entraînant des douleurs thoraciques récurrentes., La maladie Obstructive des petits vaisseaux intra-muros peut provoquer une ischémie. Bien que de telles lésions surviennent plus fréquemment chez les diabétiques, la maladie des petits vaisseaux est une cause peu fréquente de douleur thoracique. Il devrait être considéré seulement après que les étiologies plus probables aient été exclues. La sténose aortique valvulaire, la cardiomyopathie hypertrophique et la thyrotoxicose peuvent également provoquer une ischémie myocardique. La qualité et le schéma de la douleur dans ces conditions sont généralement similaires à ceux de la maladie coronarienne., Ces entités sont presque toujours accompagnées de résultats d’examen physique typiques de la maladie sous-jacente, et leur détection n’est donc généralement pas difficile.

le vasospasme coronarien peut provoquer une ischémie myocardique en l’absence de maladie coronarienne obstructive. La douleur a généralement une qualité similaire à la douleur de la maladie coronarienne obstructive, mais elle a tendance à se produire de manière imprévisible. La douleur n’est généralement pas induite par l’effort et peut réveiller le patient du sommeil. Certains patients signalent un stress émotionnel comme déclencheur., La douleur répond fréquemment à la nitroglycérine sublinguale et la fréquence des épisodes diminue après un traitement avec des inhibiteurs calciques ou des nitrates à action prolongée. Environ 90% des patients atteints de vasospasme coronaire présentent des modifications de l’ECG pendant les épisodes de douleur. Ainsi, l’absence de changements électrocardiographiques pendant la douleur rend le vasospasme coronaire peu probable.

le prolapsus valvulaire Mitral (MVP) est une étiologie controversée de la douleur thoracique chronique. Des études cliniques et échocardiographiques ont démontré que le MVP est une découverte courante chez les adultes autrement en bonne santé., Des études de Population ont révélé que l’incidence de la douleur thoracique n’était pas plus élevée chez les personnes présentant un prolapsus valvulaire mitral que chez celles n’ayant pas le trouble. Néanmoins, il y a eu de nombreux rapports cliniques de patients chez qui le prolapsus valvulaire mitral était la seule étiologie identifiable de la douleur thoracique récurrente. Les patients dans ces études ont des douleurs avec diverses qualités et modèles, et il n’y a pas de syndrome de douleur thoracique « typique » de MVP., Il devrait être considéré comme une cause de douleur thoracique récurrente seulement après que les causes plus probables ont été exclues, car il n’y a pas de traitement spécifique pour le trouble. La principale valeur du diagnostic du prolapsus valvulaire mitral est d’identifier les patients à risque d’endocardite et d’arythmie. Des études prospectives ont montré que les patients qui développent des complications graves ont un souffle systolique tardif ou un électrocardiogramme anormal en conjonction avec le clic midsystolique., Ainsi, il n’est pas nécessaire d’obtenir une échocardiographie pour exclure le prolapsus valvulaire mitral à moins qu’un patient ne présente des résultats à l’examen physique et/ou à l’électrocardiogramme qui suggèrent un risque de complications.

la paroi thoracique peut provoquer des douleurs thoraciques récurrentes, mais le diagnostic clinique des syndromes de la paroi thoracique n’a pas été bien décrit. La qualité et l’emplacement de la douleur de la paroi thoracique varient considérablement; les facteurs précipitants sont utiles pour le diagnostic. La douleur à la paroi thoracique est souvent pleurétique et a tendance à être aggravée par le déplacement des bras ou du torse., Chez la plupart des patients, la douleur peut être reproduite par palpation ou manipulation de la paroi thoracique.