Êtes-vous sûr que la patiente enceinte ou post-partum souffre d’hypothyroïdie?

Les symptômes de l’hypothyroïdie peuvent inclure la fatigue, la difficulté à se concentrer, l’intolérance au froid, l’enrouement, la peau sèche, la constipation et la prise de poids. Il est important de noter que toutes les femmes hypothyroïdiennes ne sont pas symptomatiques. En outre, il existe un chevauchement entre les symptômes hypothyroïdiens et les symptômes d’une grossesse normale.,

Les signes d’hypothyroïdie comprennent la peau sèche, la relaxation retardée des réflexes tendineux profonds, la bradycardie, l’enrouement et l’œdème non piquant. Le goitre peut être présent.

Les principaux résultats de laboratoire comprennent une augmentation de la valeur sérique de L’hormone stimulant la thyroïde (TSH). Chez les patients ouvertement hypothyroïdiens, le taux sérique de thyroxine libre (T4) sera diminué, tandis que chez les femmes Sous-cliniquement hypothyroïdiennes, le taux de T4 libre se situe dans la plage de référence spécifique au trimestre.

Qu’est-ce que le patient pourrait avoir d’autre?,

la thyroïdite de Hashimoto est la cause la plus fréquente d’hypothyroïdie dans les régions du monde où l’iode est suffisant, comme les États-Unis. La thyroïdite de Hashimoto est une maladie auto-immune chronique caractérisée par la présence de concentrations sériques élevées d’anticorps thyroïdiens et de goitre (hypertrophie thyroïdienne). En règle générale, les patients atteints de thyroïdite de Hashimoto subissent une perte progressive de la fonction thyroïdienne, passant d’une hypothyroïdie subclinique à une hypothyroïdie manifeste. Une fois que l’hypothyroïdie manifeste se produit, elle est généralement permanente.,

la thyroïdite post-partum est une maladie auto-immune qui provoque une inflammation de la thyroïde dans les premiers mois après l’accouchement. Il se produit chez jusqu’à 10% des femmes américaines. Il est beaucoup plus fréquent chez les femmes présentant des anticorps élevés de thyroperoxydase (TPO) au cours du premier trimestre de la grossesse ou immédiatement après l’accouchement. Il est également plus fréquent chez les femmes atteintes d’autres maladies auto-immunes, telles que le diabète de type I et chez les femmes ayant des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune.,

la thyroïdite peut provoquer une thyrotoxicose transitoire due à une fuite d’hormone thyroïdienne préformée de la glande thyroïde endommagée dans le sang. Lorsque la glande thyroïde est appauvrie en hormone thyroïdienne préformée, il y a une progression vers l’hypothyroïdie avant que la glande thyroïde ne guérisse et que l’euthyroïdie ne soit rétablie. Dans l’ensemble, seulement un tiers des patients atteints de thyroïdite post-partum connaîtront le schéma classique de l’hormone thyroïdienne triphasique. La thyrotoxicose commence généralement 1 à 6 mois après l’accouchement et dure 1 à 2 mois., Une phase hypothyroïdienne peut suivre, commençant 4-8 mois après l’accouchement et durant 4-6 mois. Alors que 80% des femmes retrouveront une fonction thyroïdienne normale dans un an, dans une étude de suivi à long terme, 50% sont devenues hypothyroïdiennes de manière permanente dans les 7 ans. Il y a 70% de chances de récidive avec des grossesses ultérieures chez les femmes ayant un épisode précédent de thyroïdite post-partum.,

D’autres causes moins fréquentes d’hypothyroïdie pendant la grossesse et la période post-partum comprennent l’hypothyroïdie induite par des médicaments tels que l’amiodarone ou le lithium; l’hypothyroïdie résultant d’une résection chirurgicale partielle ou totale de la thyroïde; l’hypothyroïdie résultant du traitement de l’hyperthyroïdie avec de l’iode radioactif; et, rarement, l’hypothyroïdie résultant d’une hypofonction hypophysaire.

tests de laboratoire et d’imagerie clés

TSH

un taux sérique de TSH est le test initial le meilleur et le plus rentable pour diagnostiquer l’hypothyroïdie., La TSH sérique sera élevée chez les femmes enceintes hypothyroïdiennes. Il est important de noter que la gamme sérique normale de TSH au cours du premier trimestre est inférieure à celle des populations non enceintes. Lorsque les fourchettes de référence de laboratoire spécifiques au trimestre ne sont pas disponibles, les lignes directrices actuelles recommandent que la limite supérieure pour la TSH soit considérée comme étant de 2,5 Mui/L au premier trimestre et de 3,0 Mui/L aux deuxième et troisième trimestres. Cependant, des études récentes sur de grandes populations suggèrent qu’une limite supérieure de TSH pouvant atteindre 4,0 Mui/L pourrait être plus appropriée.,

thyroxine libre (T4)

Les valeurs de T4 libre seront diminuées chez les femmes ouvertement hypothyroïdiennes et normales chez les femmes atteintes d’hypothyroïdie subclinique. Comme c’est le cas pour la TSH sérique, il existe des altérations physiologiques des taux sériques d’hormones thyroïdiennes tout au long de la grossesse, de sorte que des plages de référence spécifiques au trimestre doivent être utilisées de manière optimale. En outre, les cliniciens doivent être conscients que la plupart des tests T4 gratuits commerciaux fonctionnent mal pendant la grossesse.,

autres tests qui peuvent s’avérer utiles pour le diagnostic

triiodothyronine libre (T3): les tests de T3 libre ne sont pas fiables pendant la grossesse et ne doivent pas être utilisés chez la femme enceinte.

anticorps de la thyroperoxydase (TPO): les anticorps de la TPO peuvent être mesurés comme marqueur de l’auto-immunité thyroïdienne. Les anticorps TPO sont détectables chez la plupart des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto. Environ 50% des femmes ayant des anticorps TPO détectables au cours du premier trimestre de la grossesse développeront une thyroïdite post-partum.,

anticorps anti-thyroglobuline: les anticorps Anti-thyroglobuline sont détectables chez environ 60% des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto.

IgG stimulant la thyroïde (TSI): les taux sériques de TSI sont fréquemment élevés dans la maladie de Graves et généralement normaux dans la thyroïdite post-partum.

l’absorption d’iode radioactif sur 24 heures peut être utilisée pour distinguer définitivement la phase thyrotoxique de la thyroïdite post-partum de la maladie de Graves post-partum, car l’absorption sera faible (< 5%) dans la thyroïdite plutôt que élevée comme dans la maladie de Graves., L’absorption d’iode radioactif n’est pas utile pour déterminer l’étiologie de l’hypothyroïdie. Les analyses d’iode radioactif sont contre-indiquées pendant la grossesse. L’utilisation de 131I est contre-indiquée pendant la grossesse et l’allaitement. Si nécessaire, 123I peut être utilisé chez les femmes qui allaitent si le lait maternel est pompé et jeté pendant plusieurs jours avant la reprise de l’allaitement.,

prise en charge et traitement de la maladie

le traitement par la lévothyroxine doit être initié pour toutes les femmes enceintes présentant une TSH sérique ≥10 mUI / L, Car une hypothyroïdie manifeste pendant la grossesse a été associée à des résultats maternels et fœtaux indésirables, notamment la prématurité, une fausse couche et la mort fœtale.

l’hypothyroïdie subclinique a été associée à des résultats obstétricaux défavorables tels que fausse couche, hypertension, prééclampsie, diabète gestationnel, faible poids à la naissance, accouchement prématuré et décès périnatal/néonatal dans certaines études, mais pas toutes., Une hypofonction maternelle légère (TSH sérique élevée ou T4 libre faible) a également été associée à une diminution de la fonction intellectuelle chez les enfants, bien qu’à ce jour, deux essais cliniques randomisés n’aient pas démontré que le traitement des femmes enceintes présentant une hypofonction thyroïdienne légère améliore les résultats neurodéveloppementaux.

Il existe un seul essai prospectif démontrant des résultats obstétricaux améliorés avec le traitement à la lévothyroxine de femmes HYPOTHYROÏDIENNES sous-cliniquement positives aux anticorps TPO., Des études observationnelles ont toujours démontré que le risque obstétrical est apparent à des niveaux de TSH plus faibles (>2,5 Mui/L) chez les femmes connues pour être positives en anticorps TPO, alors que les effets indésirables sont généralement observés chez les femmes qui sont négatives en anticorps TPO uniquement lorsque la TSH est supérieure à 4-5 Mui/l. Par conséquent, il est recommandé d’utiliser la lévothyroxine pour traiter les femmes positives en anticorps TPO avec des valeurs sériques de TSH >2,5 Mui/l. la lévothyroxine peut être utilisée pour traiter les femmes enceintes ayant des anticorps TPO négatifs avec de la TSH sérique >2.,5 Mui / l mais < 10,0 Mui/L, Bien qu’il existe actuellement des preuves limitées d’avantages. L’hypothyroxinémie maternelle isolée dans le cadre d’une TSH sérique normale ne doit pas être traitée pendant la grossesse.

l’Objectif du traitement par la lévothyroxine pendant la grossesse est la normalisation des valeurs sériques de TSH spécifiques au trimestre: à< 2,5 Mui/L. Les taux sériques de TSH doivent être surveillés chez les femmes hypothyroïdes au moins toutes les 4 semaines jusqu’à 16 semaines de gestation, puis au moins une fois entre les semaines 26 et 32 de gestation.,

la plupart des femmes traitées pour l’hypothyroïdie avant la grossesse nécessiteront une augmentation de la dose de lévothyroxine de 25 à 50% dès le début de la grossesse afin de rester euthyroïdes. Une stratégie pour accomplir ceci est de recommander que les femmes prennent deux comprimés supplémentaires de lévothyroxine par semaine commençant dès que la grossesse est confirmée. Dans la plupart des cas, la dose de lévothyroxine pré-grossesse peut être reprise immédiatement après l’accouchement, bien qu’il soit important de s’assurer que la TSH sérique s’est normalisée à la dose post-grossesse à 6-8 semaines post-partum.,

Les femmes en phase hypothyroïdienne de thyroïdite post-partum peuvent ne pas nécessiter de traitement à la lévothyroxine, car l’hypothyroïdie est le plus souvent légère et auto-limitée. Si l’hypothyroïdie est prolongée, si la patiente présente des symptômes ou si la patiente tente de devenir enceinte, l-T4 doit être utilisé. Lorsque L-T4 est démarré, il doit être sevré après 6 à 12 mois afin de déterminer si la fonction thyroïdienne s’est normalisée.

de nombreuses femmes enceintes prennent des multivitamines prénatales contenant du fer ou du calcium, ou prennent des comprimés de fer pour l’anémie., Il est conseillé aux femmes de séparer leur dose de lévothyroxine d’au moins quatre heures de toute préparation contenant du calcium ou du fer afin d’éviter une diminution de l’absorption de la lévothyroxine.

quelles sont les preuves?/Références

Stagnaro-Green, A, Abalovich, m, Alexander, e, Azizi, F, Mestman, J. « American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum 2011 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum”. Thyroïde. vol. 21. 2011. pp., 1081 (ce sont les directives cliniques les plus récentes concernant le traitement de l’hypothyroïdie pendant la grossesse et la période post-partum. Notez qu’une ligne directrice révisée sera publiée en 2016.)

De Groot, L, Abalovich, M, Alexander, EK, Amino, N, Barbour, L. « la Gestion de dysfonctionnement de la thyroïde au cours de la grossesse et du post-partum: un système Endocrinien de la Société de lignes directrices de pratique clinique”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 97. 2012. p. 2543 à 65. (Ce sont les directives cliniques les plus récentes de L’Endocrine Society concernant le traitement de l’hypothyroïdie pendant la grossesse et la période post-partum.,)

Haddow, JE, Palomaki, GE, Allan, WC, Williams, JR, Knight, GJ. « Déficit thyroïdien maternel pendant la grossesse et le développement neuropsychologique ultérieur de l’enfant”. N Engl J Med. vol. 341. 1999. p. 549 à 55. (Cette étude observationnelle démontre les effets néfastes potentiels de l’hypothyroïdie subclinique maternelle sur le neurodéveloppement fœtal.)

Henrichs, J, Bongers-Schokking, JJ, Schenk, JJ, Ghassabian, A, Schmidt, HG. « La fonction thyroïdienne maternelle en début de grossesse et le fonctionnement cognitif dans la petite enfance: la Génération de la R de l’Étude”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 95. 2010., pp. 4227-34 . (Cette étude observationnelle démontre les effets indésirables potentiels de l’hypothyroxinémie isolée maternelle sur le neurodéveloppement fœtal.)

Negro, R, Schwartz, Un, Gismondi, R, Tinelli, Un, Mangieri, T. « Universel de dépistage par rapport à la recherche de cas pour la détection et le traitement de dysfonctionnement hormonal de la thyroïde pendant la grossesse”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 95. 2010. p. 1699 à 707. (Cet essai prospectif randomisé les femmes enceintes du premier trimestre à une recherche de cas vs. stratégie universelle de dépistage de la thyroïde. Femmes ayant reçu un anticorps TPO positif à la TSH > 2.,5 Mui/L ont été traités avec de la lévothyroxine. Bien que l’approche de dépistage universel n’ait pas entraîné une diminution globale des résultats indésirables, le traitement de la dysfonction thyroïdienne identifiée par Le dépistage du groupe à faible risque était associé à un risque plus faible d’un résultat obstétrical indésirable composite.)

Casey, BM, Dashe, JS, des Puits, CE, McIntire, DD, Byrd, W. « hypothyroïdie Infraclinique, et l’issue de la grossesse”. Obstet Gynecol. vol. 105. 2005. pp. 239-45. (Cette vaste étude de cohorte observationnelle démontre les effets obstétricaux indésirables potentiels de l’hypothyroïdie subclinique pendant la grossesse.,)

Yassa, L, Marqusee, E, Fawcett, R. « Alexander EK 2010 l’hormone de la Thyroïde début de l’ajustement de la grossesse (le traitement) procès”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 95. p. 3234 à 41. (Cet essai prospectif a démontré qu’une augmentation de deux comprimés de lévothyroxine initiée lors de la confirmation de la grossesse réduit significativement le risque d’hypothyroïdie maternelle au cours du premier trimestre et que la surveillance de la TSH toutes les 4 semaines jusqu’à la mi-gestation est la stratégie de surveillance optimale chez les femmes enceintes traitées par la lévothyroxine.)

Meilleur Pract Res Clin Endocrinol Metab. vol. 18. p. 303 à 16., (Ceci est un article de revue décrivant le diagnostic et le traitement de la thyroïdite post-partum.)

Lazarus, JH, Bestwick, JP, Channon, S, Paradice, R, Maina, A. « dépistage thyroïdien prénatal et fonction cognitive infantile”. N Engl J Med.. vol. 366. 2012. pp. 493-501. (Il s’agit d’un essai clinique dans lequel le dépistage et le traitement d’une faible fonction thyroïdienne maternelle n’ont pas été associés à une amélioration des résultats neurocognitifs chez les enfants à l’âge de 3 ans.)

Brian, Casey. « Effet du traitement de l’hypothyroïdie subclinique maternelle ou de l’hypothyroxinémie sur le QI chez la progéniture »., (Ceci est le résumé d’un grand essai clinique randomisé multicentrique rcent dans lequel le dépistage et le traitement de l’hypothyroïdie subclinique ou de l’hypothyroxinémie maternelle n’étaient pas associés à une amélioration des résultats neurocognitifs chez les enfants à l’âge de 5 ans.)