survie à long terme et Causes de décès après AVC

Les connaissances sur l’épidémiologie de l’AVC ont augmenté au cours des dernières décennies, bien qu’il soit bien établi que l’AVC est associé à un risque élevé de décès, en particulier dans les premières semaines suivant Des études d’incidence et de mortalité ont montré que les taux de mortalité varient considérablement d’une population à l’autre.,1,2 peu d’études ont été publiées sur le pronostic à long terme après un AVC, et elles sont quelque peu hétérogènes en ce qui concerne les objectifs de l’étude, la conception et les sujets étudiés.

Les études sur les déterminants et les probabilités de survie et à divers moments après l’AVC index ont inclus tous les AVC,3 premier AVC,4-6 ou AVC ischémique,7-10 en mettant l’accent sur le sous-type d’AVC,11 Âge,12 ou lieu de prise en charge.,13 le risque absolu de décès après un AVC est une variable appropriée dans l’analyse des facteurs pronostiques, mais les inférences à tirer de la probabilité absolue de survie peuvent être limitées parce que la plupart des patients ayant subi un AVC étaient âgés de 70 ou 80 ans. peu d’études communautaires ont inclus des comparaisons des taux de mortalité après un AVC avec les taux de mortalité et les causes de décès dans la population générale du même âge et du même sexe.,4-6, 14

dans cet article, nous décrivons les risques absolus et relatifs à long terme de décès ainsi que les causes de décès d’une vaste cohorte de patients victimes d’AVC non sélectionnés et communautaires inscrits dans la partie danoise du projet MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) de l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) et les comparons avec la population de base à partir de laquelle la cohorte a été tirée.,

sujets et méthodes

un registre des accidents vasculaires cérébraux a été établi dans le cadre des études de Population Glostrup en 1982, dans le but de surveiller les accidents vasculaires cérébraux dans la communauté sur une période de 10 ans15 et de fournir des données au projet MONICA de l’OMS.1,2

la population danoise de MONICA était définie comme l’ensemble des résidents (environ 330 000) de 11 municipalités du comté de Copenhague. Les accidents vasculaires cérébraux ont été enregistrés parmi la sous-population âgée de 25 ans ou plus (environ 210 000) et validés, indépendamment de l’état de survie, du lieu d’occurrence et de la prise en charge., Des sources multiples et se chevauchant ont été utilisées pour identifier les accidents vasculaires cérébraux chez les patients hospitalisés et non hospitalisés. Les détails de la détermination des cas ont été décrits récemment.15

L’accident vasculaire cérébral a été défini comme un développement rapide de signes de perturbation focale (ou globale) de la fonction cérébrale pendant>24 heures (à moins d’être interrompu par une intervention chirurgicale ou un décès), sans cause non vasculaire apparente; la population étudiée comprenait des patients présentant des signes cliniques et des symptômes évocateurs d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, d’une hémorragie intracérébrale ou d’un infarctus cérébral.,

à la fin de 1991, lorsque le registre des accidents vasculaires cérébraux a été achevé, 5262 accidents vasculaires cérébraux avaient été enregistrés de façon prospective pour les 10 années. Les événements ont été subdivisés en premiers ou récurrents et en mortels ou non mortels, un accident vasculaire cérébral mortel étant défini comme un accident vasculaire cérébral dans lequel le décès est survenu dans les 28 jours. Tous les patients ont été suivis pour l’état vital pendant au moins 5,5 ans (intervalle, 5,5 à 15,5 ans) et pour les causes de décès pendant au moins 4 ans (intervalle, 4 à 14 ans)., Les données ont été obtenues par couplage d’enregistrements avec le système Danois d’état Civil et le Registre des causes de décès sur la base du numéro individuel unique (un code à 10 chiffres comprenant la date de naissance). Les données sur les décès et les causes de décès dans la population générale couverte par le registre des accidents vasculaires cérébraux (population MONICA danoise), réparties par sexe, âge et année civile, ont été tirées des mêmes registres officiels., Le nombre prévu de décès dans la population générale a été estimé pour chaque sexe en calculant les années – personnes d’observation selon l’âge et le temps multipliées par le taux de mortalité similaire selon l’âge et le temps. Les ratios de mortalité normalisés (PRM) et les taux de mortalité excédentaire (EDR) ont été estimés et des limites de confiance de 95% ont été établies après qu’on eut supposé que le nombre de décès suivait une distribution de Poisson. Le SMR est le quotient du nombre observé par rapport au nombre attendu de décès, et le EDR est le nombre observé moins le nombre attendu de décès par 1000 années-personnes., Le RSM convient pour comparer les taux de mortalité chez les patients victimes d’AVC avec ceux de la population générale, tandis que le RDE est une mesure du nombre excessif de décès dus à la maladie par rapport à celui attendu. Les PRM et les EDR ont été calculés pour toutes les causes de décès, et les PRM ont été calculés pour des causes spécifiques de décès: maladies cardiovasculaires, cancer, autres maladies, accidents et suicide. L’Information sur la cause du décès après un AVC non mortel (c.-À-D. Parmi les survivants de 28 jours) était disponible pour 1828 patients décédés avant le 1er janvier 1996; aucune information n’était disponible dans 11 de ces cas.,

pour les patients qui ont survécu pendant au moins 28 jours, mais pour lesquels la date exacte du début de l’AVC n’a pas été précisée, il a été supposé être survenu le 15e jour du mois. Cent soixante-treize patients ayant subi un AVC mortel ont reçu au hasard un temps de survie compris entre 0 et 27 jours lorsque seul le mois d’apparition était connu et que le décès était survenu avant le 28e jour du mois suivant.

L’AVC a été défini cliniquement dans le protocole du projet MONICA., Le sous-type d’AVC a été enregistré chez les patients ayant subi un AVC mortel qui ont été examinés post-mortem et chez les patients examinés par des techniques de neuroimagerie dans les 28 jours suivant le début. Les cas avec des données insuffisantes sur le sous-type d’AVC ont été étiquetés  » AVC aigu mais mal défini. »Puisque l’AVC a été défini comme un événement d’une durée de 28 jours, nous avons choisi de considérer l’AVC comme la cause du décès dans les événements mortels. Par conséquent, nous avons analysé la survie à court terme par rapport au sous-type d’AVC, mais nous n’avons pas exploré davantage la cause directe du décès dans ces cas., Étant donné que le protocole du projet MONICA ne comprenait pas de données cliniques sur la gravité de l’AVC ou sur la comorbidité chez des patients individuels, nos données ne permettent pas d’analyser les déterminants de la survie.

les tendances temporelles de la probabilité de survie jusqu’à 5 ans après un AVC ont été analysées dans un modèle de régression de Cox qui comprenait les covariables sexe, âge au début de l’AVC et temps., Les changements dans les taux de mortalité dans la population générale ont été pris en compte en incluant le nombre prévu de décès dans le modèle avec l’installation « variable offset” dans la procédure « proc phreg” dans le progiciel SAS.16

Résultats

Un total de 4162 les patients avec un premier avc étaient admissibles pour les analyses. Le tableau 1 montre les proportions d’accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels selon le sexe et le groupe d’âge.

survie à court terme par sous-Type D’AVC

des renseignements valides sur le sous-type d’AVC étaient disponibles pour 1887 (45,3%) des patients., Les sous-types étaient infarctus cérébral en 1318, hémorragie intracérébrale primaire en 331 et hémorragie sous-arachnoïdienne en 238. Les 2275 autres ont été classés comme accident vasculaire cérébral mal défini. Les patients présentant une hémorragie sous-arachnoïdienne étaient plus jeunes que les autres patients (âge moyen, 53,1 ans), tandis que les patients présentant un infarctus cérébral documenté ou une hémorragie intracérébrale primaire étaient d’âges similaires, les âges moyens étant respectivement de 61,4 ans et 62,8 ans., Des informations suffisantes sur le sous-type d’AVC étaient plus fréquemment disponibles pour les patients plus jeunes que pour les patients plus âgés: l’âge moyen des patients présentant un AVC mal défini était de 74,0 ans. La Figure 1 montre les estimations de Kaplan-Meier de la probabilité de survie pour chaque sous-type d’AVC et accident vasculaire cérébral mal défini. La probabilité de survie à court terme était clairement la meilleure pour l’infarctus cérébral et la plus faible pour l’hémorragie intracérébrale primaire. Les patients présentant un AVC mal défini avaient des probabilités de survie similaires à celles des patients présentant un infarctus cérébral connu, malgré leur âge nettement supérieur.,

survie à Long terme

Un total de 2990 patients (72%) ont survécu à leur premier AVC par> 27 jours, et 2448 (59%) étaient encore en vie 1 an après l’AVC;, 41% sont morts après 1 an., Le risque de décès entre 4 semaines et 12 mois après le premier AVC était de 18,1% (IC à 95%, 16,7% à 19,5%). Après la première année, le risque annuel de décès était d’environ 10% et est resté presque constant.

le risque cumulatif estimé de décès était de 60%, 76% et 86% à 5, 10 et 15 ans après l’AVC index, respectivement.

la Figure 2 montre la probabilité de survie à long terme d’une personne âgée de 65 ans au moment d’un premier AVC non mortel. Le pronostic était meilleur pour l’hémorragie sous-arachnoïdienne que pour les 3 autres catégories (p < 0.,001, ajusté de l’effet du sexe et de l’âge). Il n’y avait aucune différence dans la survie à long terme pour les 3 autres catégories (P=0,16).

Le Tableau 2 montre les PRM et les EDR pour les hommes et les femmes par groupe d’âge pour diverses périodes après un AVC non mortel., Ceux qui avaient survécu à leur AVC initial de 4 semaines avaient un risque presque 5 fois plus élevé de mourir dans 1 an après l’AVC que les personnes du même âge et du même sexe dans la population générale de la même région géographique. Le risque excessif de décès était significativement plus élevé chez les femmes que chez les hommes au cours de la première année après un AVC, mais ne différait pas significativement entre les sexes après la première année.

l’âge moyen au moment de l’AVC était de 67,2 ans en 1982-1986 et de 68,7 ans en 1987-1991., La probabilité de survie s’est considérablement améliorée pendant la période d’observation chez les patients atteints d’infarctus ou d’AVC mal défini. La Figure 3 montre, à titre d’exemple, la probabilité de survie d’une personne âgée de 65 ans ayant eu un infarctus cérébral ou un AVC mal défini au cours de la période 1982-1986 par rapport à la période 1987-1991. La différence est statistiquement significative (P<0.01). Les courbes de survie montrent que les risques de décès aigu et précoce ne différaient pas, mais la probabilité de survie à long terme augmentait après la première année au-delà de l’AVC index.,

Causes de décès

Les deux tiers des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral non mortel sont décédés par la suite de maladies vasculaires (Tableau 3). Le taux de mortalité dû à toutes les maladies cardiovasculaires était presque 4 fois plus élevé que celui de la population de base (Tableau 4)., Plus de patients sont morts d’une maladie cérébrovasculaire que d’une maladie cardiaque, en particulier les femmes. Le risque de décès cérébrovasculaire était 8 à 9 fois supérieur à celui de la population générale, mais la surmortalité ne se limitait pas aux maladies vasculaires puisque les taux de cancer, d’autres maladies, d’accidents et de suicide étaient également significativement plus élevés que prévu. Les cardiopathies ischémiques et autres maladies vasculaires étaient plus de deux fois plus souvent la cause de décès que prévu, mais les maladies vasculaires autres que les accidents vasculaires cérébraux n’ont contribué que légèrement plus que les autres maladies à l’excès de mortalité global., La fréquence des autres maladies, des accidents et du suicide comme cause de décès était environ le double de celle de la population générale, et les survivants d’un AVC avaient également une augmentation statistiquement significative de 26% du risque de mourir d’un cancer.,

Discussion

dans cette étude communautaire, dans laquelle nous avons suivi des patients non sélectionnés ayant subi un premier AVC pendant une durée suffisante et en nombre suffisant pour obtenir des statistiques précises sur les risques absolus et relatifs de décès à long terme, nos résultats sont en accord avec ceux des enquêtes précédentes, montrant que le risque de décès le plus élevé se situe dans la phase aiguë d’un AVC, puis diminue progressivement., Plus d’un an après un premier AVC, la surmortalité semble se stabiliser, le risque de décès étant environ deux fois supérieur à celui de la population générale. Dans le projet communautaire sur les AVC de L’Oxfordshire, 5 675 patients ayant subi un premier AVC ont été suivis jusqu’à 6,5 ans, et le risque relatif de décès variait entre 1,1 et 2,9 2 à 6 ans après l’AVC. Dans L’étude Perth Community Stroke, 4 dans laquelle 362 patients ayant subi un premier AVC ont été suivis pendant 5 ans, le risque relatif de décès au-delà de 1 an après l’AVC était compris entre 2,0 et 2,3., Loor et al6 suivi 221 patients jusqu’à 3 ans et signalé le risque relatif de décès 2.0 dans l’intervalle de 2 à 3 ans après l’avc. Nous avons trouvé un RMS ≥2.0 aussi longtemps que 10 à 15 ans après l’AVC initial. Par conséquent, nous concluons que les personnes qui survivent à un AVC ont un risque excessif de décès, qui demeure au moins le double de celui de la population de base.

Les taux de létalité varient considérablement d’une population à l’autre 1,et il a souvent été constaté que les taux de létalité standardisés selon l’âge sont plus élevés chez les femmes que chez les hommes., Nous avons constaté que, après 4 semaines, les femmes continuaient à avoir un risque de décès plus élevé que les hommes pendant aussi longtemps que 1 an après l’AVC. Les femmes victimes d’AVC étaient plus âgées que les hommes, mais l’effet de l’âge a été contrôlé dans les analyses, et nos données n’offrent aucune explication à la différence. Une différence similaire a été observée dans une étude menée aux Pays-Bas6; dans d’autres études communautaires, les estimations des risques n’ont pas été déclarées par sexe.

la cause la plus fréquente de décès chez les patients ayant subi un AVC non mortel était une maladie cardiovasculaire (maladie cérébrovasculaire ou maladie cardiaque)., La répartition des causes de décès est similaire à celle observée chez les survivants de 30 jours dans d’autres études: les maladies cérébrovasculaires représentaient 43% et les autres causes vasculaires 26% des décès aux Pays-Bas6,et les chiffres correspondants étaient de 36% et 34% à Oxfordshire5 et de 27% et 31% à Perth, en Australie.4 Nous avons constaté que 32,1% des décès après un AVC non mortel étaient dus à une maladie cérébrovasculaire et 22,7% à une cardiopathie ischémique., En comparaison avec la population de base, le risque de décès par maladies cardiovasculaires autres que les accidents vasculaires cérébraux était plus du double de celui attendu (Tableau 4), et le risque estimé de décès par maladie cérébrovasculaire était plus de 8 fois plus élevé que prévu. Les cardiopathies ischémiques et les maladies vasculaires autres que les accidents vasculaires cérébraux ont contribué un peu plus que la catégorie « autres maladies” à la surmortalité globale. La répartition relative des causes de décès peut toutefois être biaisée., Étant donné que nos analyses étaient basées sur des statistiques officielles de décès, il est probable que les PRM pour les maladies cérébrovasculaires soient surestimées, car les médecins certificateurs peuvent plus facilement avoir enregistré une « maladie cérébrovasculaire” comme cause de décès lorsqu’il y avait des antécédents d’AVC et aucune cause spécifique plus évidente. Les ratios pour les maladies cardiaques et d’autres maladies peuvent être sous-estimés pour la même raison, alors que l’enregistrement des décès par cancer, des accidents et du suicide est moins susceptible d’être influencé.,

la conclusion selon laquelle les décès par cancer étaient plus fréquents peut refléter une association avec un accident vasculaire cérébral en raison de facteurs de risque communs tels que le tabagisme. Il y avait une tendance à une surmortalité due au cancer du poumon chez les hommes, mais pas chez les femmes victimes d’AVC (données non présentées), alors que les décès par bronchite chronique et emphysème étaient plus fréquents chez les femmes, mais pas chez les hommes (données non présentées).,

un degré d’incapacité après un accident vasculaire cérébral qui a rendu le patient inadmissible au traitement antinéoplasique peut également avoir joué un rôle dans la surmortalité due au cancer, et ce facteur peut également avoir limité les possibilités de traitement efficace de toute autre condition, ce qui explique en partie les taux de mortalité excessifs. Dans L’étude à Perth, l’incapacité physique avant un AVC a augmenté le risque de décès des patients victimes d’un AVC; nous supposons que l’incapacité post-AVC peut avoir un effet similaire.

les personnes handicapées peuvent également présenter un risque plus élevé d’accidents, en particulier de chutes., Dans L’étude De Loor et al. 6, il a été constaté que 5 des 62 patients décédés (8%) sont décédés de complications après une fracture du fémur. On ne peut que supposer que la dépression post-AVC pourrait conduire au suicide.

compte tenu de la définition dans le protocole du projet MONICA de L’OMS d’un événement d’AVC, nous avons analysé la probabilité de survie après un AVC Mortel par sous-type d’AVC et non par causes directes ou indirectes de décès., Dans les études dans lesquelles la cause directe du décès dans les 30 jours suivant un premier AVC a été examinée,4-6 décès était dû à une maladie cérébrovasculaire dans 91% des patients dans le projet Oxfordshire Community Stroke et dans 85% dans L’étude Perth Community Stroke. Loor et al6 ont constaté que seulement 1 des 58 patients ne sont pas morts de l’AVC index. Une étude menée à Rochester, Minn10, a inclus un accident vasculaire cérébral de type incertain dans les analyses de l’infarctus cérébral, car il a été supposé que l’écrasante majorité des patients avaient eu un infarctus cérébral., Nous avons été tentés de parvenir à une conclusion similaire pour notre catégorie d’AVC mal défini parce que les courbes de survie pour l’infarctus cérébral vérifié et l’AVC mal défini étaient presque identiques. Cependant, la cohorte a été établie pendant une période où la neuroimagerie était moins fréquemment utilisée qu’aujourd’hui. Un diagnostic exact a été établi plus fréquemment chez les patients plus jeunes que chez les patients plus âgés, et un bilan complet a été supposé avoir été effectué plus souvent chez les patients présentant des symptômes graves et soupçonnés d’avoir des saignements intracrâniens.,

étant donné que certains diagnostics ont été établis post-mortem, les taux de survie à court terme chez les patients présentant des sous-types d’AVC particuliers sont biaisés. Le pronostic à court terme a été supposé être meilleur pour tous les patients atteints d’infarctus cérébral que pour ceux chez qui ce sous-type a été diagnostiqué. Seuls les taux de survie des patients atteints d’hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent être considérés comme impartiaux. Ces patients représentaient 6% du total, et nous considérons qu’il est peu probable qu’il y ait eu de nombreux cas de ce sous-Type parmi les accidents vasculaires cérébraux mal définis.,

Nos résultats montrent clairement que l’avc est une urgence médicale, avec un risque élevé de décès peu de temps après le début. Le biais de sélection dans les estimations de risque pour les sous-types d’AVC ne modifie pas le fait que l’AVC hémorragique est plus souvent fatal que l’infarctus cérébral, illustrant pourquoi relativement peu de cas de complications hémorragiques peuvent équilibrer le gain thérapeutique d’un traitement rapide de l’infarctus cérébral.,

nos résultats suggèrent que la probabilité de survie à long terme était significativement meilleure chez les patients ayant subi un AVC ischémique ou mal défini au cours de la période 1987-1991 que chez les patients ayant subi un AVC au début de la période d’étude. Une amélioration similaire de la survie au fil du temps a été observée dans le nord de la Suède.17 dans des analyses antérieures de tous les AVC, 15 nous n’avons trouvé aucune tendance positive dans le temps en matière de survie à court terme: les taux de mortalité de 28 jours ajustés selon l’âge n’ont pas changé de manière significative entre 1982 et 1991, et l’amélioration a été limitée aux personnes qui ont survécu plus longtemps., Nos données n’offrent aucune explication spécifique car nous n’avions aucune information sur la gravité de l’AVC ou la comorbidité. Nous savons cependant que les taux d’incidence des accidents vasculaires cérébraux ont diminué.15 nous considérons que cela est en partie le résultat d’une meilleure prévention primaire, en particulier le contrôle de l’hypertension., La sensibilisation aux moyens de prévention des maladies cardiovasculaires en général a augmenté au cours des années 1980, et c’est à la fin de cette décennie que la warfarine s’est révélée efficace dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation artérielle; c’est également le moment où le concept d’unités dédiées aux accidents vasculaires cérébraux a été introduit. Aucune unité de ce type n’était disponible pour les patients inclus dans la présente étude, mais nous croyons fermement que l’accent mis sur la gestion appropriée de l’AVC a eu une influence positive sur les soins aux patients.,

nous avons souligné l’incapacité liée à l’AVC comme explication possible de la surmortalité due à d’autres maladies, au cancer, aux accidents et au suicide. Si cette hypothèse est vraie, elle souligne la nécessité d’améliorer la réadaptation afin de minimiser l’invalidité post-AVC. Le risque le plus important de survivants d’AVC est la maladie cérébrovasculaire récurrente, qui était >8 fois plus élevé que celui de la population de base et beaucoup plus prononcé que le risque excessif de décès d’autres causes, y compris la cardiopathie ischémique., À notre avis, c’est un argument fort en faveur de la poursuite et de l’augmentation des efforts dans le domaine de la prévention des accidents vasculaires cérébraux secondaires.

l’incidence des AVC a diminué,15 et les résultats actuels suggèrent que la survie à long terme s’est améliorée au Danemark à une époque où il est devenu clair que l’AVC est un problème de santé publique. Cette amélioration peut être le résultat d’une meilleure prévention, une meilleure gestion ou, plus vraisemblablement, une combinaison des deux.

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