HMSA is in the process of upgrading its claims processing system for private business claims. Durante la transición del sistema antiguo al nuevo, algunas reclamaciones se procesarán utilizando las ediciones existentes de HMSA y otras se procesarán utilizando el nuevo sistema de procesamiento de reclamaciones con ediciones OPTUM. Debido a que HMSA está haciendo la transición a un nuevo sistema, no planea incorporar los cambios de política al sistema antiguo., Como resultado, los proveedores pueden notar pequeñas variaciones en las reclamaciones procesadas, dependiendo de si el antiguo sistema o el nuevo sistema se utilizó para la tramitación.

las directrices que se describen a continuación se aplican a las reclamaciones tramitadas con arreglo al nuevo sistema de tramitación de reclamaciones. Las directrices deben utilizarse para presentar todas las reclamaciones de empresas privadas.

los cambios de edición del código descritos en las pautas a continuación no anularán las políticas médicas existentes de HMSA.,

modificadores

al facturar los servicios de administración de inmunización con evaluación & Management (E/M), es importante facturar con precisión.

Cuando el código de administración de inmunización se factura con una visita E/M, Se debe agregar un código modificador al código E/M para garantizar que ambos servicios se paguen cuando corresponda. El modificador 25 se utilizaría generalmente para este propósito, si se cumplen los criterios para el uso de este modificador.

en otros casos, el código modificador 59 puede ser necesario para distinguir una administración de inmunización de otra.,

revise los criterios para el uso de los modificadores 25 y 59.

Modifier Code 25

Modifier Code 59

el uso del modificador 25 estipula que el servicio E / M realizado fue un servicio significativo, identificable por separado por encima y más allá del otro servicio prestado. HMSA reconoce que hay algún grado de E / M realizado en el consultorio de un médico cuando se administra una inmunización. Pero esto no se consideraría significativo cuando el único propósito de la visita del paciente es recibir la inmunización., Un ejemplo podría ser un adulto mayor, básicamente con buena salud, que va a su médico para una vacuna anual contra la gripe. No se prestan otros servicios. En este caso, solo se debe facturar la inmunización.

Los códigos modificadores solo se deben usar cuando el servicio cumple con los criterios descritos en las políticas de CPT y HMSA. HMSA realizará revisiones de pospago del uso de modificadores según sea necesario para verificar que los modificadores se usaron como se describe. Si la revisión del pospago indica que los modificadores no se usaron apropiadamente, HMSA solicitará la devolución de cualquier sobrepago. Ver Sobrepago De Beneficios.,90475 consultas ambulatorias 90460-90461, 90471-90475 preventivo exámenes de servicio 90460-90461, 90471-90475

códigos de administración de inmunización inicial facturados con otros códigos de administración de inmunización inicial

los códigos de administración de inmunización inicial no deben facturarse con otros códigos de administración de inmunización inicial cuando se prestan servicios al mismo paciente en la misma fecha de servicio., Los descriptores CPT usan las frases «primera inyección», «primera administración» y «una vacuna» para describir la administración inicial de una vacuna. HMSA considera que solo una administración puede ser considerada la primera o primera administración, independientemente de la edad del paciente, asesoramiento o medios de administración.

en las siguientes combinaciones de códigos para la administración inicial de vacunas, solo se pagará un código. Un segundo código de administración inicial facturado por el mismo proveedor para el mismo paciente en la misma fecha de servicio no será pagado.,471, 90473 90471 90460, 90473 90473 90460, 90471

In addition the following code combinations will be processed as follows:

CPT Codes HCPCS Codes
90471

G0008-G0010

Note: If one of the above referenced vaccine specific HCPCS codes is billed with 90471, which is not specific, 90471 will be denied., Si 90471 no representa un duplicado del servicio descrito por el código HCPCS, el modificador 59 puede ser el código 90471. Además de un código de diagnóstico específico para la enfermedad para la que se está administrando la vacuna profiláctica, debe vincularse con 90471.
90472

G0008-G0010

Nota: el pago no se realizará para 90472 cuando se facture junto con los códigos HCPCS específicos de la vacuna referenciados.