CHICAGO – Printre multe decizii dificile dermatologi au de a face, unele dintre cele mai provocatoare implica grija pentru pacientii cu melanocitare atipice leziuni. O sesiune la reuniunea de vară a Academiei Americane de Dermatologie a oferit câteva îndrumări pentru supravegherea acestor pacienți.

Dr. Caroline C. Kim

Caroline C., Kim, MD, conduce clinica de leziuni pigmentate de la Centrul Medical Beth Israel Deaconess, Boston, și a împărtășit baza de dovezi pentru schema ei de management, împreună cu câteva perle clinice. Nici un dermatolog nu vrea vreodată să rateze un melanom, a recunoscut ea. „Vrem să evităm aceste scenarii, dar să nu facem oamenii să se simtă ca brânza elvețiană” din mai multe biopsii, a spus ea în timpul prezentării.,un concept cheie care poate ajuta medicii să găsească echilibrul, a spus ea, este că, deși prezența nevilor atipici sau displazici crește riscul de melanom la un anumit pacient, rata reală de transformare a nevilor displazici la melanoame nu este cunoscută. De fapt, a spus ea, între 50% și 75% din melanoame pot apărea de novo.din punct de vedere dermatopatologic, nevi există de-a lungul unui continuum de displazie ușoară până la moderată până la severă, iar unele leziuni sunt melanoame., Dar nevii ușor displazici nu sunt sortiți să continue o transformare la cele din ce în ce mai displazice sau la melanoame.aducerea acestor idei la discuția pacientului înseamnă că ar trebui să evităm să numim vreodată un nevus displazic „precanceros”, a spus Dr.Kim; nu numai că este inexactă, dar provoacă în mod inutil anxietate, a spus ea.în acest cadru, examenul inițial poate începe cu o căutare a modelelor de semnătură – și a rațelor urâte. Fiecare pacient va avea un model, sau mai multe modele, care își tipifică nevii., Deși marcajele pot fi „atipice”, vor avea o anumită consistență; dacă nevusul are mai mulți vecini care arată la fel, este mult mai puțin probabil să fie melanom. „Dacă sunt parteneri potriviți, este mai probabil ca acesta să fie modelul dvs. tipic de nevus”, a spus Dr.Kim, de asemenea profesor asistent de Dermatologie la Harvard Medical School, Boston.în schimb, unele leziuni ies în evidență de celelalte nevi atipice ale pacientului. Ele pot fi mai mari, mai întunecate, mai ridicate, dar uneori, „chiar și de la ușă, ele doar ies în evidență”, a spus Dr.Kim., Și aceste concepte duale de modele de semnătură și rațe urâte sunt utile pentru a vorbi cu pacienții, a spus ea. „Este atât de ușor pentru pacienți să se apuce de – o înțeleg în totalitate.”folosiți dermoscopia” când ajungeți la examenul detaliat al pielii, a spus ea. „Datele au arătat că, în calitate de clinicieni, suntem destul de buni la ridicarea melanoamelor … Dar cu dermoscopia, rata noastră de detectare crește până la 70% -95%”, a spus Dr.Kim., Avertismentul este că dermoscopia fără o pregătire adecvată este un instrument periculos: mai multe studii au arătat că ratele de detectare a melanomului scad în comparație cu ochiul liber atunci când dermoscopia este efectuată de utilizatori neinstruiți, a spus ea. „Instruirea contează.”

Un instrument suplimentar pentru a ajuta la tren ochiul și mintea să recunoască benigne și maligne modele atunci când se efectuează dermatoscopie atipice nevi este un clasic de hârtie pe care hărțile aceste modele, ea a spus (Dermatol Surg. 2007;33:1388-91).”Feriți-vă de De novo și de schimbarea leziunilor”, a spus Dr.Kim., „O imagine valorează cu adevărat o mie de cuvinte” pentru urmărirea acestora, a spus ea.fotografia digitală totală a corpului, dacă este disponibilă, este cea mai bună modalitate de a urmări schimbările subtile și de a identifica noi leziuni pe măsură ce acestea apar, a spus Dr.Kim. În cap-la-cap de studii cu dermatoscopie și examen vizual singur, fotografia digitală poate reduce numărul de leziuni excizate, detecta melanomul precoce, și de a reduce anxietatea pacientului. Un studiu a constatat o reducere de 3,8 ori a ratei medii a biopsiilor nevusului atunci când a fost utilizată fotografia digitală totală a corpului, a spus ea (J Am Acad Dermatol. 2016 Martie. doi: 10.1016 / j. jaad.2016.02.1152).,

o perlă de îngrijire a pacientului Dr. Kim a împărtășit este că va cere pacienților smartphone-urile lor și va face o fotografie a spatelui pacienților cu acele telefoane. Acest lucru le permite să aibă o imagine de referință la îndemână pentru monitorizarea propriei piele în intervalele dintre vizite. Dar asigurați-vă că, a spus ea, că pacienții știu că „toate schimbare nu este o schimbare de rău – puteți obține noi nevi prin 50 de ani.

„ia în Considerare schimbul de îngrijire cu un local pigmentate leziune clinica” dacă fotografia digitală nu este disponibilă la site-ul dvs., a declarat Dr. Kim., Ea face acest lucru pentru mai mulți dintre pacienții ei, alternând vizitele cu dermatologul primar.când trebuie să efectuați o biopsie?

„nu este nevoie să biopsiați un nevus atipic pentru a-l numi atipic. Ai leziuni biopsie dacă sunteți suspect pentru numindu-l melanom, ” Dr.Kim a spus. Îndepărtarea poate fi, de asemenea, luată în considerare dacă, de exemplu, un pacient trăiește singur și nevii de îngrijorare sunt pe spate, astfel încât monitorizarea acasă este o provocare, a spus ea.,

Odată ce te-ai decis pentru biopsie, un îngust biopsie excizionala cu saucerization și 1 – 3 mm marjelor este de preferat atunci când există o mare suspiciune de melanom, a declarat Dr. Kim, citând un studiu care a constatat că la 2 mm de marginile folosind această metodă a dus la un procent de 87% rata de clar patologice specimen marjele în nevi displazici (J Am Acad Dermatol. 2017 Decembrie;77: 1096-9). Există o anumită marjă de manevră în liniile directoare ,dar „tehnica preferată este o biopsie excizională îngustă atunci când sunteți îngrijorat”, a spus ea.,pot exista momente când o biopsie parțială sau incizională este o alegere rațională, ca atunci când leziunile sunt foarte mari, situate pe fața sau zonele acrale sau când suspiciunea de melanom este scăzută. „Dacă faceți biopsii parțiale, trebuie să fiți conștienți de limitările” tehnicii, deoarece poate lipsi nidusul melanomului într-o leziune altfel blandă, a subliniat Dr.Kim.

și nu uitați să vă planificați închiderea cu urmărirea viitoare în minte: Dr., Kim a relatat că a văzut un pacient pentru melanom care a avut biopsia excizională mare efectuată în altă parte; site-ul pacientului a fost închis cu o clapă de avansare, ceea ce a făcut imposibilă biopsia nodului santinelă.

când rezultatele revin, atunci ce?studiile au descoperit că nevii atipici sunt caracterizați diferit la diferite site-uri și că strategiile de management variază geografic, a spus Dr.Kim., „Este nevoie de date pe scară largă pentru a investiga în continuare rolul observației față de re-excizia nevilor displazici”, iar un studiu multicentric este în curs de desfășurare pentru a face exact acest lucru, a spus ea, sub auspiciile Subcomitetului de leziuni pigmentate al Grupului de lucru pentru prevenirea melanomului (ECOG/SWOG).

același subcomitet a emis o declarație de consens pentru a face față marjelor biopsiei excizionale histologic pozitive. Pentru leziunile ușor displazice fără pigment rezidual observabil clinic, se preferă observarea., Leziunile displazice severe cu margini nepigmentate ar trebui re-excizate, spune declarația (JAMA Dermatol. 2015;151:212-18).

Pentru leziuni intermediare, grupul a recomandat ca o opțiune rezonabilă este de a observa un moderat nev displazic site-ul care a fost excisionally biopsie cu o constatare de marje pozitive, recunoscând în același timp că sunt necesare mai multe date.toate site-urile de biopsie trebuie urmate pentru regrowth, deși recurența pigmentului singur nu înseamnă neapărat o altă excizie este în viitorul pacientului, a spus Dr.Kim.

ea nu a raportat conflicte de interese.,