PMC (Română)

revizuire

diferite modalități ale RRT și rolul CRRT

aproape 70% dintre pacienții cu AKI necesită RRT. Un RRT ideal este unul care îmbunătățește uremia prin clearance-ul toxinei, menține volumul adecvat de lichid, corectează anomaliile acido-bazice și ajută la promovarea recuperării funcției renale. Terapia de substituție renală continuă (CRRT) și hemodializa intermitentă (IHD) sunt principalele tipuri de RRT utilizate în gestionarea AKI și a pacienților grav bolnavi., Dializa susținută cu eficiență scăzută (SLEDD) este un mod hibrid de RRT. Figura 1 prezintă tipurile de RRT și Tabelul 1 compară diferitele sale moduri. Se observă că CRRT și SLEDD tind să fie utilizate în mod semnificativ la pacienții cu instabilitate hemodinamică. Probabil, există o variabilitate considerabilă cu privire la modul în care fiecare dintre aceste tipuri de RRT este utilizat și prescris. CRRT implică următoarele tehnici: continuă hemofiltrare arterio-venoase (CAVH), continuă venovenous hemofiltrare (CVVH), continuă arterio-venoase hemodializă (CAVD), continuă venovenous hemodializă (CVVHD), și hemodiafiltration., Eficiența Scăzută De Zi Cu Zi De Dializă, CRF – Insuficiență Renală Cronică

pacienți în stare Critică dezvolta, de obicei, injuria renală acută și insuficiență renală acută, împreună cu mai multe organe, și sfârșesc necesită administrarea zilnică a unor volume mari de lichide sub forma de hrana, medicamente, sânge și produse., Acest lucru duce adesea la supraîncărcarea fluidelor și perturbă starea acidă/bazică a pacientului. Inițial, acești pacienți au fost gestionați cu tehnica tradițională a RRT, care este IHD . Mai târziu, în anii 1980, Kramer și colab. CRRT introdus, care permite purificarea sângelui 24 de ore pe zi, ca alternativă la IHD tradițional . CRRT a folosit inițial o tehnică simplă de hemofiltrare CAVH fără pompe. Cu toate acestea, acest concept de multe ori lipsit de eficiență, prin urmare, noi îmbunătățiri ale tehnicii încorporate pompe de sânge, care este cunoscut sub numele de CVVH., CRRT implică o tehnică continuă în care solutul (ultra-filtrat) este îndepărtat prin pori mari și este înlocuit cu lichid înlocuitor. Ulterior, metoda de difuzie a fost implicată și în CRRT prin introducerea de pompe suplimentare la mașini. CRRT a adus un control mai mare al ureei, un echilibru mai bun al electroliților, a ajutat la menținerea stării acid/bază și a îmbunătățit stabilitatea hemodinamică în comparație cu modul tradițional IHD .

Aspecte de care trebuie să țineți cont înainte de a alege tipul de RRT (CRRT vs., În ciuda incertitudinii, pacienții supraîncărcați cu lichide au avut mai multe șanse să beneficieze de CRRT față de IHD tradițional. CRRT a fost sugerat să ofere o mai bună eficiență în administrarea fluidelor nutriționale . Avantajul hemodinamic în CRRT părea să se datoreze hipotermiei, care a îmbunătățit revenirea venoasă și tensiunea arterială. Augustin și colab. a arătat o diferență semnificativă între IHD și CRRT . Tabelul 1 rezumă diferitele moduri de RRT și utilizarea lor în ceea ce privește hemodinamica pacienților., Aceste avantaje hemodinamice ale CRRT față de IHD nu sunt totuși confirmate într-un studiu prospectiv .IHD implică o rată mai rapidă de eliminare a fluidului și a soluției (>/= 500 ml/min); această rată rapidă exacerbează adesea instabilitatea hemodinamică. Cu intensitatea mai mare a îndepărtării soluției, există și o eliminare semnificativă asociată a medicamentului, care poate, la rândul său, să le facă subterapeutice, să conducă la inadecvarea lor și să provoace dezechilibre electrolitice ., CRRT include îndepărtarea lentă și continuă a apei și a substanțelor dizolvate din plasmă (17-34 ml/min) și este în prezent preferată pentru gestionarea pacienților instabili hemodinamic . Tabelul 1 prezintă diferența dintre debitul de sânge și debitul dializat între IHD și CRRT. Scăderea debitului de sânge și dializat și durata prelungită s-au dovedit a fi mai bune în îndepărtarea soluției din compartimentele extra-plasmatice datorită unei mai bune mobilizări a soluției., Unul dintre dezavantajele procesului CRRT, spre deosebire de IHD, este că filtrele se coagulează frecvent și, prin urmare, există o nevoie regulată de a schimba filtrele pentru o filtrare adecvată. Eliminarea citokinelor și a altor markeri inflamatori, cum ar fi IL4, TNF alfa, IL10 sau IL8, a fost semnificativ mai bună cu CRRT comparativ cu IHD. Deși, în condiții acute care pun viața în pericol, cum ar fi AKI cu hiperkaliemie, rabdomioliză și otrăvire, este necesară îndepărtarea rapidă a soluțiilor, pentru care IHD este alegerea RRT și este ușor de utilizat pentru gestionarea acestor pacienți., Durata medie a tratamentului cu CRRT a fost raportată a fi de 19,5 ore pe zi și a scăzut cu 13,4 ore pe zi valoarea individuală observată .una dintre preocupările principale la pacienții cu AKI este recuperarea renală. Cu fiecare episod hipotensiv, GFR scade, provocând leziuni ischemice la rinichi și întârzie recuperarea funcției renale . IHD provoacă un număr mai mare de episoade hipotensive și astfel, teoretic, ar putea încetini procesul de recuperare, ducând la pacienții care necesită dializă cronică și la creșterea ratei mortalității., CRRT, datorită principiului său (24 ore/zi) de schimb continuu de fluide, a fost mai bun în menținerea homeostaziei la pacienții instabili, îmbunătățind astfel recuperarea funcțiilor renale și scăzând ratele mortalității. Diferența dintre recuperarea renală datorată IHD și CRRT din diferite studii este prezentată în tabelul 2. Un studiu realizat de Schneider et al. se adaugă la dovezile din ce în ce mai mari care sugerează că există o probabilitate îmbunătățită de recuperare a funcției renale la supraviețuitorii bolnavi critici ai AKI cu modalități continue de RRT ., Cu toate acestea, nu toate studiile au demonstrat superioritatea CRRT în această privință .,odialysis, CRRT – Terapie de Substituție Renală Continuă

Pacientul Condiții care Beneficiază de Diferite RRT

Deși controversat, CRRT folosi în mod grav volumul supraîncărcat pacienții pot fi apărate., Alte afecțiuni în care CRRT poate fi utilizat sunt insuficiența renală și hepatică acută combinată , pacienții cu traume intracraniene, edemul cerebral și toxicitatea litiului datorită stabilității sale hemodinamice mai bune la acești pacienți . Tabelul 3 prezintă scenariul clinic și alegerea RRT. Comparativ cu BCI, CRRT poate fi mai eficient la pacienții cu sepsis induse de AKI în eliminarea excesului de apă și deșeuri metabolice și reduce nivelurile de citokine pro-inflamatorii, menține homeostazia, scade efectele adverse asupra sistemului cardiovascular, și îmbunătățește semnificativ prognosticul pacientului., De asemenea, scurtează timpul pentru nevoile de susținere a organelor și durata șederii unității de terapie intensivă (UCI). IHD este favorizată la pacienții cu risc de sângerare, hiperkaliemie acută și rabdomioliză.,wspan=”1″ colspan=”1″>BCI

un Beneficiu de Supraviețuire

Multe studii și studii controlate randomizate (Scr) au sugerat nici un avantaj în supraviețuire rezultatul cu CRRT în comparație cu BCI., Puține studii au demonstrat o stabilitate hemodinamică mai favorabilă cu CRRT, dar nu este în mod clar mai bună decât IHD în rezultatul supraviețuirii . Rezultatele studiilor efectuate de Mehta și colab. etc. sunt prezentate în tabelul 4. Aceasta a arătat o mortalitate mai mare a UCI la pacienții tratați cu CRRT în comparație cu IHD (59, 5 față de 41, 5%) . Cu toate acestea, aceste constatări au fost limitate de dezechilibre inițiale aparente între grupuri; pacienții randomizați în grupul CRRT au avut o severitate mai mare a bolii. Nu a existat nicio diferență între grupuri în ceea ce privește recuperarea renală ., Alte studii au arătat că CRRT a fost mai bun sau nu diferit de IHD în ceea ce privește mortalitatea.,lacement Terapie

eficiența costurilor

costul trebuie ținut cont înainte de a alege tipul de RRT. IHD este mai rentabil decât CRRT . Costul de înlocuire a fluidului, nevoia de înlocuire a filtrului, costul fluidului dializat și cheltuielile circuitului extracorporal sunt mai mari în CRRT la nivel global. Diferența mediană a prețului a fost de 289,6 USD pe zi, ceea ce nu a favorizat CRRT față de IHD . În general, toate studiile au arătat un avantaj al costurilor cu IHD în comparație cu CRRT., Datorită procedurii continue implicate în CRRT, aceasta necesită o imobilizare mai extinsă a pacientului. Admiterea înaltă în ambulatoriu și nevoia de mașini specializate, asistente medicale instruite, tehnicieni și personal adaugă în continuare la povara economică a CRRT.datorită procesului de filtrare continuă (24 ore/zi) și a perioadelor mai lungi de imobilizare în CRRT, pacienții vor necesita anticoagulare, ceea ce va crește riscul de sângerare, în special la pacienții care au suferit recent intervenții chirurgicale, traume sau au afecțiuni medicale predispuse la sângerare., Pentru a depăși acest dezavantaj, anticoagularea citratului este utilizată în CRRT. Efectele sale ar putea fi benefice, deoarece este un proces ușor de aplicat și are proprietăți excelente de eliberare difuzivă . Un alt dezavantaj al CRRT a fost coagularea filtrelor, deoarece este un proces continuu. Cu toate acestea, un studiu a arătat că pacienții ar fi mai bine tratați cu IHD comparativ cu CRRT, deoarece terapia IHD nu necesită anticoagulare .alternativ la CRRT și IHD dializa zilnică (SLEDD) susținută/lentă cu eficiență scăzută

SLEDD este un mod alternativ de RRT., În această tehnică, dializa intermitentă este aplicată într-un ritm mai lent și pe o perioadă prelungită de timp (>6 ore/zi). Principalul său avantaj este flexibilitatea sa în ceea ce privește intensitatea și durata. Rata de filtrare poate fi ajustată în funcție de nevoile pacientului. Datele observaționale de la un singur centru sugerează că SLEDD este un mod rezonabil de RRT, care este adecvat, hemodinamic bine tolerat, potențial anti-coagulare și, eventual, rentabil . În ceea ce privește CRRT, doar două RCT mici au comparat SLEDD și CRRT ., Folosind monitorizarea invazivă, acești autori nu au găsit diferențe semnificative în toți parametrii hemodinamici măsurați (presiunea arterială medie, rezistența vasculară sistemică și debitul cardiac) între SLEDD și CRRT. Ei au identificat, de asemenea, că au o rată similară a clearance-ului ureei și creatininei. Tabelul 5 prezintă o scurtă comparație între SLEDD și CRRT. Un mic studiu randomizat 16 pacienți pentru a primi trei sesiuni, fie cu CRRT sau SLEDD (cu un plus de hemofiltrare componentă), care a arătat că ambele eliminarea de lichide și parametrii hemodinamici au fost similare în ambele grupuri ., Deși aceste date preliminare sugerează că SLEDD poate fi folosit ca o alternativă la CRRT, studii suplimentare care folosesc pacient-rezultate relevante sunt necesare pentru a sprijini și de a face precis rolul de SLEDD. O nouă strategie SLEDD a fost recent subliniată în care conceptul de tratament CRRT a fost aplicat pe o perioadă scurtă de timp de nouă ore, crescând debitele de sânge și Dializă. Această modalitate de hemofiltrare venovenoasă accelerată (AVVH) păstrează multe dintre avantajele posibile ale SLEDD, dar soluțiile comerciale dedicate erau încă necesare., O serie de cazuri retrospective a demonstrat îndepărtarea adecvată a soluției, o mai bună tolerabilitate hemodinamică și capacitatea de a evita utilizarea anticoagulantă cu SLEDD .,/p>

Prelungită Intermitentă Terapie de Substituție Renală (PIRRT)

PIRRT este o altă alternativă care are beneficii de ambele CRRT, în condiții de stabilitate hemodinamică, și BCI, în termeni de cost-eficacitate . Ratanarat și colab. scopul studiului a fost de a evalua PIRRT în aspectele eficienței și rezultatelor hemodinamice . Într-un raport de caz care a comparat cele trei tipuri de RRT utilizate pentru toxicitatea acută severă a litiului, PIRRT a fost primul care a fost utilizat. Un nivel de litiu de 13.,2 mmol/l a fost înregistrat după ce un bărbat de 51 de ani a încercat să se sinucidă. El a fost tratat cu BCI, PIRRT, și CVVH după mai mult de 55 de ore, litiu clearance-ul a fost comparabile între BCI și PIRRT . Ambele tipuri au fost superioare CVVH. Eficacitatea terapiei cu o sesiune zilnică cu PIRRT a fost mai mare decât IHD sau CVVH. PIRRT sa dovedit a fi o strategie utilă și o formă acceptabilă de dializă în rândul pacienților cu intoxicație acută cu litiu.dializa peritoneală (PD) PD este un tip rar de RRT., Poate fi util în special la pacienții instabili și fragili din punct de vedere hemodinamic; este o modalitate ignorată utilizată în AKI. Acesta poate fi utilizat la pacienții cu risc crescut de sângerare și la copii, în special la nou-născuți și copii mici cu chirurgie post-cardiacă AKI și sindrom hemolitic uremic (Shu) . Într-un studiu vietnamez asupra pacienților infectați, hemofiltrarea continuă a fost superioară PD . Celelalte studii nu au arătat diferențe . Este puțin probabil ca modalitatea PD să fie suficientă pentru a obține un clearance satisfăcător al soluției în comparație cu celelalte modalități ale RRT.