La mayoría de los médicos de hoy en día evalúan los síntomas del TDAH en adultos a través de uno de dos lentes: adherirse estrictamente al Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) o la opinión del médico o investigador informado que ajusta estos criterios en función de la literatura de investigación relevante.,

la mayoría de las veces, este último considera que los criterios del DSM-5 por sí solos son demasiado estrechos y confinados, incluso problemáticos, para evaluar con precisión los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH o ADD) en un ADULTO. Y tienen razón. Los criterios del DSM — 5 para el TDAH, desde límites de edad arbitrarios hasta descripciones ambiguas de los síntomas, son preocupantes porque no reflejan con precisión las experiencias observadas de los individuos en esta población específica o en la investigación aplicable., El clínico informado del TDA / H LO SABE y utiliza el conocimiento clínico y de investigación de primera mano para desarrollar estrategias efectivas de manejo y tratamiento. Lo que plantea la pregunta: ¿el DSM-5 está ayudando o perjudicando el diagnóstico preciso del TDAH en adultos?,ults: problemas y soluciones de diagnóstico

de acuerdo con el DSM-5, se justifica un diagnóstico de TDAH en adultos, en parte, si:

  • El individuo cumple con cinco de los nueve síntomas enumerados de falta de atención y/o cinco de los nueve síntomas enumerados de hiperactividad/impulsividad
  • Los síntomas estaban presentes antes de los 12 años
  • Los síntomas son persistentes e interfieren significativamente con las principales actividades de la vida y/o resultan en un sufrimiento significativo

problema: los síntomas del DSM no reflejan el TDAH en adultos

los síntomas del TDAH enumerados en el DSM se desarrollaron para niños., Podemos ver esto en el fraseo de ciertos síntomas, como «no se puede jugar en silencio» o «impulsado por un motor» en los elementos hiperactivos/impulsivos. Estas frases no se traducen bien a la experiencia adulta. Pocos adultos con TDA / H usarían estos términos para describir su experiencia diaria con la afección, dejando a los médicos extrapolar estos elementos a la práctica clínica con adultos.

algunos síntomas del DSM – 5 incluyen aclaraciones entre paréntesis destinadas a capturar experiencias de adolescentes y adultos., Estos cambios pueden haber llevado a un aumento en los diagnósticos de TDAH, porque cuentan como síntomas adicionales incluso cuando el síntoma raíz que modifican no está respaldado. Pero la cuestión pendiente es que estas frases fueron esencialmente inventadas por los comités del DSM-5. Se hizo poco o ningún esfuerzo para probarlos empíricamente por su relación con el TDAH, con el síntoma raíz que aclaran y en la medida en que faciliten un diagnóstico preciso. Además, no se ofreció orientación sobre si estas frases deberían aclarar los síntomas existentes o tratarse como síntomas «nuevos». Este es un problema importante.,

Nuestra investigación reciente encontró una correlación muy baja entre muchas de estas aclaraciones y sus síntomas de raíz en el DSM-5. En el comentario entre paréntesis para el síntoma de falta de atención de aparente absentismo mental cuando se habla, por ejemplo, el síntoma en realidad parece estar tanto o más relacionado con la ansiedad, lo que lo convierte en un síntoma pobre para el TDAH.

puede ser mejor que los médicos simplemente ignoren estos comentarios entre paréntesis por ahora, y trabajen con el paciente para obtener una mejor comprensión de los síntomas, que ciertamente pueden ser reelaborados en ambos dominios.,

solución: Ajuste el TDAH DSM para adultos para reflejar la disfunción ejecutiva

la lista de síntomas asociados con el TDAH del DSM-5, especialmente aquellos que reflejan falta de atención, debe cambiarse de nombre o ampliarse para adultos. Una mejor manera de pensar y detectar estos síntomas son como problemas con el funcionamiento ejecutivo (fe). Estas funciones metacognitivas-autoconciencia, memoria de trabajo, automotivación y más-nos permiten alcanzar objetivos.,nce es deficiente por una variedad de razones disfunción ejecutiva arraigada:

  • El individuo es ciego al tiempo; hay una falta de atención a los eventos futuros y la preparación para ellos con el tiempo
  • El individuo es menos probable que se resista a distracciones irrelevantes para el objetivo
  • El individuo tiene problemas para volver a comprometerse con la tarea después de que su atención ha sido desviada (indicativo de memoria de trabajo deficiente)

solución: expandir el TDAH DSM para incluir desinhibición

el DSM-5 enumera demasiados síntomas inespecíficos e inaplicables de hiperactividad para adultos., Prestar más atención a las presentaciones multimodales de impulsividad proporciona un mejor método de evaluación:

  • desinhibición motora (hiperactividad): esto disminuye notablemente con la edad, de modo que en la edad adulta, se refleja en la inquietud del asiento y en sentimientos internos y subjetivos de inquietud y necesidad de estar ocupado. La función motora externa debe ser un factor menos importante en la evaluación del adulto.
  • Verbal: habla excesiva y falta de inhibición alrededor de los demás. En la edad adulta, la impulsividad verbal en realidad se convierte en un síntoma destacado.,

los siguientes síntomas de impulsividad no se indican directamente en los criterios de DSM-5, pero son facetas significativas del TDAH en adultos:

  • impulsividad cognitiva: toma de decisiones impulsiva y mala contemplación
  • impulsividad motivacional: mayor descuento de recompensas futuras (retrasadas): el individuo no puede generar la motivación para completar una tarea si la recompensa es demasiado distante. Pueden optar por una recompensa inmediata en su lugar porque devaluan más abruptamente la recompensa retrasada en función de su retraso que los adultos típicos.,
  • impulsividad emocional: absolutamente central para el TDAH, este reino se define como la expresión impulsiva de emociones crudas y la mala autorregulación de las emociones fuertes. Hay una inmadurez en la inhibición de la emoción que caracteriza el TDAH y lo separa de un trastorno del Estado de ánimo como el trastorno de desregulación del Estado de ánimo disruptivo (DMDD) o el trastorno bipolar.

problema: la edad de inicio del TDAH se fija arbitrariamente en DSM

el DSM-5 establece que varios síntomas del TDAH deben presentarse antes de los 12 años para merecer un diagnóstico., Pero la naturaleza no respeta un número como «12»: el inicio de los síntomas del TDAH en la vida de las personas en realidad puede ocurrir en cualquier momento. En la gran mayoría de los casos, los síntomas del TDAH se presentan antes de los 18 o 21 años. Pero todavía hay un pequeño porcentaje (hasta el 10 por ciento) que encaja fuera de estos parámetros, o que incluso pueden desarrollar TDAH adquirido. Un atleta de deportes extremos, por ejemplo, que sufrió muchos traumas en la cabeza puede desarrollar teóricamente una forma de TDAH secundaria a una lesión cerebral traumática (TBI).,

además, los padres de niños con TDAH tienden a recordar incorrectamente la edad de inicio de los síntomas. La mayoría de los padres están realmente fuera por unos tres a cinco años, mucho más tarde de lo que realmente se documenta en los gráficos, según nuestra investigación. Los adultos cometen el mismo error al evaluar sus propios síntomas. Por lo tanto, el criterio de edad de inicio es demasiado poco fiable para nosotros en el diagnóstico.

solución: restar años y diferenciar por sexo

Los médicos aún deben preguntar al paciente sobre la edad de inicio, pero la edad no debe ser un eje central para fines diagnósticos., Una regla empírica es restar tres a cinco años de la edad proporcionada como probable reflejo de un inicio más preciso. Pero en general, la edad de inicio debe ignorarse como criterio diagnóstico.

también es fundamental tener en cuenta que el umbral o límite de síntomas del DSM para un diagnóstico de TDAH se basó en ensayos de campo que incluyeron más niños que niñas. Los médicos deben tener en cuenta estas discrepancias mediante el uso de escalas de calificación que tienen normas que son únicas para cada sexo. Esto es especialmente cierto cuando se evalúan las niñas y las mujeres., En cuanto al requisito del umbral de cinco síntomas para el diagnóstico, la investigación ha demostrado que cuatro síntomas, al menos para los adultos, son suficientes para indicar la presencia de TDAH.

problema: La definición de DSM de ‘deterioro’ es subjetiva

¿cuánto funcionamiento ineficaz es suficiente para probar la presencia de TDAH? Si bien es vago en el DSM-5, el deterioro verdadero puede ser determinado por los médicos que observan los dominios principales (salud, ocupación, educación, conducción, relaciones) y evalúan si se han producido consecuencias adversas o negativas debido a los comportamientos del TDAH., Estas consecuencias negativas pueden incluir, pero no se limitan a:

  • ser retenido un grado
  • ser expulsado de la escuela
  • perder su licencia de conducir
  • dificultades con promociones relacionadas con el trabajo
  • Problemas de Pareja/cohabitación y violencia
  • crianza deficiente
  • lesiones accidentales
  • comportamiento sexual riesgoso
  • abuso de sustancias

el TDAH afecta negativamente la autoconciencia, lo que puede hacer que las personas no informen los síntomas y los niveles de deterioro., Para contrarrestar esto, los autoinformes deben ser corroborados por alguien que conozca bien al paciente. Estas cuentas también deben cotejarse con registros documentados.

TDAH en adultos: tratamiento

¿Por qué importan los criterios DSM-5 débiles o incompletos? El TDAH es uno de los trastornos ambulatorios más perjudiciales. Si no se diagnostica y no se trata (o se diagnostica y trata incorrectamente), el TDAH puede afectar la calidad de vida y plantear problemas de salud significativos. El TDAH, sin embargo, sigue siendo uno de los trastornos más tratables en Psiquiatría.,

los componentes de un programa de tratamiento óptimo para el TDAH deben incluir:

  • conciencia: el paciente debe comprender que el TDAH es un problema más amplio con el funcionamiento ejecutivo, y puede ser altamente perjudicial sin tratamiento. El paciente debe «poseer» su trastorno y sentirse como un participante comprometido en el plan de tratamiento.
  • medicación: moderada a severa TDAH absolutamente justifica la medicación; este es el tratamiento más eficaz disponible – sin excepción., Junto con los medicamentos, los médicos deben alentar a los pacientes a participar en la atención médica y dental preventiva, dados los riesgos de salud conocidos, el riesgo de mortalidad más temprano y la reducción de la esperanza de vida relacionada con el TDAH.
  • modificación del comportamiento: la terapia cognitiva conductual (TCC) dirigida a los déficits de la función ejecutiva, El entrenamiento y el entrenamiento de atención plena son solo algunas formas de cambiar los comportamientos para reducir el deterioro del TDAH en adultos.
  • adaptaciones: los cambios en el lugar de trabajo, el hogar y / o el entorno educativo deben afectar los puntos débiles del rendimiento y la función ejecutiva., Esto significa
    • externalizar el tiempo mediante el uso de relojes y temporizadores analógicos
    • descargar la memoria poniendo información en las notas
    • Aumentar la automotivación mediante la búsqueda de responsabilidad externa

También recomiendo que los adultos aprendan y elijan ocupaciones amigables con el TDAH. Estas profesiones generalmente permiten un movimiento más físico, requieren menos períodos de atención sostenida, son más flexibles, proporcionan una retroalimentación y responsabilidad más inmediatas, y juegan con las fortalezas del individuo.,

TDAH en adultos: próximos pasos

  • autoexamen: ¿tengo TDAH? Detector de síntomas para adultos
  • descargar: «¿tengo TDAH?»Your Free Guide
  • How-To: Choosing a Professional to Diagnose and Treat Your ADHD

El contenido de este artículo se deriva del seminario web de ADDitude Expert» navegando por las etapas de la vida del TDAH: preocupaciones clave en el diagnóstico y tratamiento de adultos con TDAH » por Russell Barkley, Ph.D. (disponible como ADDitude TDAH Experts Podcast episode #323), que se transmitió en vivo el 8 de septiembre de 2020. Dr., Barkley es Profesor Clínico de Psiquiatría en Virginia Commonwealth University Medical Center en Richmond, VA y es el autor de Taking Charge of Adult ADHD (#CommissionsEarned) (Guilford Press), entre muchos otros libros, manuales clínicos y escalas de calificación.

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actualizado el 10 de diciembre de 2020