Discussion

aunque una masa se define como una lesión vista en al menos dos proyecciones mamográficas, más densas en el centro, y caracterizadas por la asimetría se define como una lesión de dos proyecciones que tiene márgenes cóncavos hacia el exterior y puede aparecer intercalada con grasa ., El desarrollo de asimetría es un depósito asimétrico focal que ha sufrido cambios en el intervalo desde un examen previo, ya sea desarrollo de intervalo o aumento de intervalo en tamaño o visibilidad. Este cambio de intervalo aumenta la probabilidad de malignidad, al igual que un cambio de intervalo similar aumenta la probabilidad de malignidad para masas y grupos de calcificaciones . El desarrollo de asimetría es un signo Mamográfico infrecuente pero conocido de malignidad. Hickles describió las características mamográficas de 300 tumores malignos no palpables detectados consecutivamente., La mayoría de las lesiones fueron grupos de calcificación (42%) o masas dominantes (39%), pero el 6% se manifestó como desarrollo de asimetría.

una de las razones de la escasez de información sobre el desarrollo de la asimetría es que el signo ocurre con muy poca frecuencia. Kopans et al. informó que el tejido mamario asimétrico se presenta en 221 (2,7%) de 8.048 mamografías, y Hoz informó que la asimetría focal se encuentra en 448 (1,3%) de 34.282 mamografías., El desarrollo de asimetría difiere del tejido mamario asimétrico y la asimetría focal en que el cambio de intervalo está presente en el desarrollo de asimetría, y que nosotros sepamos no hay datos publicados sobre la frecuencia de desarrollo de asimetría. Uno de los dos informes publicados de desarrollo de asimetría se limitó a pacientes sometidos a biopsia. El segundo no dio un denominador para el cálculo de la frecuencia. Por el contrario, en nuestro estudio de exámenes de detección consecutivos y mamografías diagnósticas, el hallazgo de asimetría en el examen de detección y la mamografía diagnóstica fue poco frecuente (0,16% y 0,11%, respectivamente).,

para desarrollar asimetría, el PPV1 en la mamografía diagnóstica es más alto que el PPV1 en la detección. Este fenómeno no es único para desarrollar asimetría; se aplica a todos los hallazgos mamográficos anormales . Muchos hallazgos definitivamente benignos (por ejemplo, artefactos de suma) se consideran anormales en la mamografía de detección, lo que disminuye el cálculo del PPV1 al contribuir solo al denominador, mientras que en la mamografía diagnóstica estos hallazgos no se incluyen en el denominador porque no se consideran anormales después de una evaluación diagnóstica completa por imágenes.,

El hallazgo de asimetría en la mamografía se debe evaluar con imágenes adicionales para identificar un posible cáncer. La evaluación inicial generalmente involucra vistas mamográficas diagnósticas, incluyendo vistas laterales de 90°, oblicuas poco profundas y enrolladas y vistas de compresión puntual (con o sin aumento). Estas vistas son importantes para diferenciar los hallazgos verdaderos de los artefactos de suma. En nuestra institución, y para este estudio, las vistas mamográficas diagnósticas de elección fueron vistas mamográficas con aumento por compresión puntual, generalmente en proyección oblicua superficial (Figs., 1E, 2C y 3C). Solo se utilizaron vistas de aumento por compresión puntual para identificar casi todos los casos de artefactos de suma caracterizados por desarrollar asimetría en la mamografía de detección. En el seguimiento Mamográfico posterior, el análisis con nuestro sistema institucional de seguimiento de resultados por computadora y la vinculación por computadora con el registro tumoral SEER de estos casos, no se identificó cáncer., Por lo tanto, la mamografía con aumento por compresión puntual fue confiable para excluir el cáncer en el caso de asimetría en desarrollo detectada por pantalla (que representa el artefacto de suma) sin ecografía o biopsia adicionales. Este hallazgo es clínicamente importante porque un porcentaje considerable de casos de desarrollo de asimetría en la mamografía de detección representan artefactos de suma en imágenes diagnósticas.

La sonografía es una herramienta auxiliar invaluable en la toma de imágenes mamarias., En los casos de desarrollo de asimetría que ha demostrado representar hallazgos verdaderos, la ecografía es útil cuando se identifica un correlato (ya sea definitivamente benigno o sospechoso de malignidad). Lo que está menos establecido es si la ausencia de un correlato ecográfico se puede utilizar para excluir la malignidad en el entorno de desarrollo de asimetría. En un estudio de 16 casos de asimetría focal y 20 de desarrollo de asimetría, Shetty y Watson encontraron que dos (28,6%) de siete lesiones malignas no tenían correlación ecográfica., Uno de estos dos tumores no palpable presentó asimetría con aumento del intervalo del estudio anterior. El segundo tumor fue asimetría focal palpable identificada en la mamografía basal.


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Fig. 2A-mujer premenopáusica de 39 años con bulto palpable en la mama superior derecha. La biopsia Central reveló hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. La mamografía de proyección oblicua Mediolateral de la mama derecha al inicio no muestra hallazgos anormales.,


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Fig. Mujer premenopáusica de 2B —39 años con bulto palpable en la mama superior derecha. La biopsia Central reveló hiperplasia estromal pseudoangiomatosa. Mamografía de proyección oblicua Mediolateral de mama derecha 1 año después de una muestra de mama derecha con desarrollo de asimetría (marcada por BB metálico) en el aspecto superior que corresponde a la presentación de síntoma de bulto palpable., El desarrollo de la asimetría se localizó en el aspecto central de la proyección craneocaudal (no mostrada). La ecografía (no mostrada) mostró un enfoque hipoecoico vago.

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Fig. 2C-mujer premenopáusica de 39 años con bulto palpable en la mama superior derecha. La biopsia Central reveló hiperplasia estromal pseudoangiomatosa., La mamografía de aumento por compresión puntual de proyección oblicua Mediolateral de la mama superior derecha muestra persistencia de asimetría, pero sin masa subyacente, calcificaciones o distorsión arquitectónica. Los márgenes cóncavos hacia afuera (flechas) y la grasa intercalada son evidentes.

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Fig. Mujer premenopáusica 2D —39 años con bulto palpable en la mama superior derecha. La biopsia Central reveló hiperplasia estromal pseudoangiomatosa., La imagen sagital de RM de la mama derecha realzada con contraste muestra realce regional en el aspecto superior que corresponde a bulto palpable y desarrollo de asimetría en A-C.

en este estudio, cinco (23,8%) de 21 tumores malignos no tuvieron correlación ecográfica. En otras palabras, la ausencia de un correlato ecográfico no excluye la malignidad en el contexto del desarrollo de asimetría. Los cinco tumores malignos no fueron palpables y se detectaron en los exámenes de detección. Este 23.,La frecuencia del 8% es suficientemente alta para justificar la biopsia a pesar de la ausencia de un correlato ecográfico para desarrollar asimetría. La frecuencia es claramente demasiado alta para apoyar el manejo alternativo con vigilancia por imágenes porque la probabilidad de malignidad para lesiones probablemente benignas (BI-RADS 3) debe ser inferior al 2% . Sobre la base de nuestros hallazgos y las recomendaciones de otros , abogamos por la biopsia en casos reales de desarrollo de asimetría, incluso si no hay correlación en la sonografía.,


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Fig. 3A-mujer posmenopáusica de 60 años con asimetría no palpable en desarrollo en la porción externa superior izquierda de la mama detectada en la mamografía de detección (visible en dos proyecciones, contorno cóncavo-externo, intercalado con grasa). La biopsia Central reveló carcinoma ductal invasivo. La mamografía de proyección oblicua Mediolateral de la mama izquierda en el momento de la detección muestra asimetría (flecha) en el aspecto superior. Esta asimetría no estaba presente en la mamografía de detección previa (no se mostró).,


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Fig. 3B-mujer posmenopáusica de 60 años con asimetría no palpable en desarrollo en la porción externa superior izquierda de la mama detectada en la mamografía de detección (visible en dos proyecciones, contorno cóncavo-externo, intercalado con grasa). La biopsia Central reveló carcinoma ductal invasivo. La mamografía de proyección craneocaudal de la mama izquierda muestra asimetría en desarrollo (flecha) en el aspecto externo., Esta asimetría no estaba presente en la mamografía de detección previa (no se mostró).

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Fig. 3C-mujer posmenopáusica de 60 años con asimetría no palpable en desarrollo en la porción externa superior izquierda de la mama detectada en la mamografía de detección (visible en dos proyecciones, contorno cóncavo-externo, intercalado con grasa). La biopsia Central reveló carcinoma ductal invasivo., Proyección oblicua Mediolateral la mamografía de aumento por compresión puntual de la mama superior izquierda muestra persistencia de asimetría en desarrollo (flecha), pero sin masa subyacente, calcificaciones o distorsión arquitectónica.

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Fig. 3D-mujer posmenopáusica de 60 años con asimetría no palpable en desarrollo en la porción externa superior izquierda de la mama detectada en la mamografía de detección (visible en dos proyecciones, contorno cóncavo-externo, intercalado con grasa)., La biopsia Central reveló carcinoma ductal invasivo. La mamografía de aumento por compresión puntual de proyección craneocaudal de la mama externa izquierda muestra persistencia de asimetría en desarrollo (flecha), pero sin masa subyacente, calcificaciones o distorsión arquitectónica.

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Fig., 3E-mujer posmenopáusica de 60 años con asimetría no palpable en desarrollo en la porción externa superior izquierda de la mama detectada en la mamografía de detección (visible en dos proyecciones, contorno cóncavo-externo, intercalado con grasa). La biopsia Central reveló carcinoma ductal invasivo. La ecografía transversa muestra masa hipoecoica irregular (flecha) con margen angular correspondiente al desarrollo de asimetría en A-D.

se sabe que la RMN es altamente sensible en la detección de malignidad , pero no existe un papel establecido para la RMN en la evaluación de la asimetría mamaria ., Lee et al. se examinó el uso de la RMN en la evaluación de 86 «mamografías problemáticas», y en el 45% de los casos el hallazgo fue asimetría observada en una sola proyección Mamográfica. No se observó tumor maligno en los 60 casos en los que no hubo correlación con la RMN. El desarrollo de asimetría difiere de la asimetría de una sola vista en que el desarrollo de asimetría se ve en al menos dos proyecciones y ha sufrido un cambio de intervalo. Se intentó determinar la utilidad de la RMN en la evaluación del desarrollo de asimetría, pero no se llegó a ninguna conclusión porque la RMN se realizó en solo dos (0,64%) de los 311 casos., En uno de estos dos casos, el PASH fue visto como un área de mejora regional (Fig. 2D).

el cáncer que se manifiesta como asimetría en desarrollo puede ser de cualquier tipo histológico, incluido el CDIS (Tablas 1 y 2). Aunque el signo Mamográfico de cribado más común del CDIS es la calcificación, el CDIS también puede manifestarse como una lesión no calcificada. Este hallazgo típicamente sería una masa circunscrita principalmente, pero también puede estar desarrollando asimetría. En un estudio de 190 casos de CDIS, Ikeda y Andersson encontraron que el desarrollo de asimetría fue el hallazgo Mamográfico en cuatro (2,1%) de los casos., En nuestro estudio de desarrollo de asimetría, tres (6,8%) de los 44 casos de cáncer fueron CDIS (Tablas 1 y 2). Aunque el CDIS aparece con poca frecuencia como una asimetría en desarrollo, sin embargo es importante reconocer que el CDIS puede manifestarse de esta manera, particularmente porque el CDIS es considerado como una enfermedad casi siempre curable.

se sabe que el carcinoma lobular invasivo se manifiesta como hallazgos sutiles, incluso asimetría, en la mamografía con más frecuencia que el carcinoma ductal invasivo ., La mayoría de los casos de cáncer de mama son de tipo histológico ductal; el carcinoma lobular representa aproximadamente 10% de los casos de cáncer . Se cree que el carcinoma lobular invasivo produce hallazgos mamográficos sutiles porque las células cancerosas crecen en los tejidos adyacentes en un patrón de archivo único en lugar de formar una masa cohesiva de células tumorales . En un estudio de hallazgos mamográficos de una sola vista (por ejemplo, asimetría), Hoz encontró que 33% de los casos de cáncer encontrados eran carcinoma lobular invasivo. Esta frecuencia es mucho más alta que la frecuencia reportada de 10% de carcinoma lobular., En nuestra serie de casos de desarrollo de asimetría, el 15,9% de los casos de cáncer fueron carcinoma lobular invasivo (Tablas 1 y 2), una frecuencia también algo superior al 10%. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de carcinoma lobular invasivo si se encuentra el desarrollo de asimetría, al igual que lo haría para la asimetría de una sola vista.

Se sabe que la Palpabilidad aumenta la probabilidad de malignidad en la asimetría mamaria . En nuestro estudio de desarrollo de asimetría, la palpabilidad no se correlacionó con la malignidad. En otras palabras, ser no palpable no negaba ni disminuía la posibilidad de malignidad., Por lo tanto, todos los casos de asimetría en desarrollo, no solo las lesiones palpables, requieren biopsia. Del mismo modo, la ausencia de antecedentes familiares de cáncer de mama no se debe utilizar para obviar la biopsia en presencia de asimetría en desarrollo. Finalmente, a pesar de que se encontraron correlaciones estadísticamente significativas cuando se comparó la determinación de si un caso de desarrollo de asimetría era maligno con el estado menopáusico o los antecedentes personales de cáncer de mama, un número sustancial de casos de cáncer aún se omitiría si no siempre se realizaba la biopsia., Por lo tanto, también recomendamos que se realice la biopsia siempre que se encuentre desarrollo de asimetría, independientemente del Estado de la menopausia o los antecedentes personales de cáncer de mama.

la edad del paciente se correlacionó con la presencia de malignidad asociada al desarrollo de asimetría de manera estadísticamente significativa. El desarrollo de asimetría en mujeres mayores fue más propenso a ser maligno que el desarrollo de asimetría en mujeres más jóvenes. Estos resultados concuerdan con la observación general ampliamente divulgada de que la incidencia del cáncer de mama aumenta con el avance de la edad .,

si se identifica el desarrollo de asimetría en la mamografía de detección, es importante recordar al paciente para diagnóstico por imágenes antes de recomendar una biopsia. En esta serie, el 57,3% de los casos de asimetría detectados por los exámenes de detección fueron artefactos de suma en imágenes diagnósticas, y el 8,5% fueron quistes benignos (Tabla 1). Estas lesiones no requieren biopsia ni siquiera imágenes de seguimiento a intervalos cortos.

PASH es una lesión proliferativa benigna del estroma compuesta por miofibroblastos., La afección generalmente se encuentra en mujeres premenopáusicas o posmenopáusicas que toman terapia de reemplazo hormonal . Aunque la apariencia Mamográfica típica de PASH es una masa circunscrita o parcialmente circunscrita no calcificada, la lesión también puede aparecer como asimetría en desarrollo . En un estudio de 21 casos de asimetría en desarrollo no palpable, Piccoli et al. no se encontraron casos de cáncer, y se identificó PASH en los 13 casos revisados retrospectivamente por un patólogo. La HSP se identificó prospectivamente como un diagnóstico específico en solo dos (15,4%) de estos 13 casos., El PASH no fue descrito en ninguno de los 20 casos de desarrollo de asimetría o 16 casos de asimetría focal reportados por Shetty y Watson . Este hallazgo probablemente ocurrió porque PASH no siempre es reconocida como una entidad específica en el examen patológico y porque no todos los patólogos están haciendo este diagnóstico.

encontramos HAP prospectivamente en siete (13,5%) de 52 biopsias con resultados benignos (Tablas 1 y 2) y estamos de acuerdo con Piccoli et al. que PASH puede manifestarse como desarrollo de asimetría y que es un diagnóstico benigno concordante si se encuentra en la biopsia percutánea., Nuestros hallazgos sobre PASH difieren de los de Piccoli et al. en ese caso, dos (28,6%) de nuestros siete pacientes con un diagnóstico de PASH eran posmenopáusicas (uno estaba tomando terapia de reemplazo hormonal y el otro no), mientras que los 21 pacientes en el estudio de Piccoli et al. eran premenopáusicas. También se ha informado de PASH en mujeres posmenopáusicas que no toman terapia de reemplazo hormonal .

nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, los datos sobre el uso de la ecografía y sobre las características histológicas de las lesiones benignas fueron incompletos., Una limitación similar fue la falta de datos sobre la terapia de reemplazo hormonal porque no teníamos suficiente información sobre este tema para informar o sacar conclusiones. Este estudio de sujetos registrados consecutivamente abarcó más de 20 años, por lo que no analizamos datos que no fueron recogidos o registrados prospectivamente. Era necesario recopilar datos a lo largo de un largo período de tiempo para tener un número suficiente de casos de poder estadístico, dada la ocurrencia poco frecuente de asimetría en desarrollo., Otra limitación fue que no teníamos al menos 2 años de datos de seguimiento para todos los casos en los que los hallazgos de imágenes se interpretaron como negativos (es decir, artefacto de suma) o benignos y no se realizó biopsia. Para remediar esta limitación, vinculamos nuestra cohorte con el registro de tumores SEER y no encontramos casos olvidados de cáncer entre los casos en los que los hallazgos se interpretaron como negativos o benignos. Por último, la RMN se realizó en solo dos casos, por lo que no se puede extraer una conclusión significativa sobre el papel de la RMN en la evaluación del desarrollo de asimetría.,

nos propusimos investigar la incidencia y la importancia del desarrollo de asimetría en la mamografía en un estudio a gran escala porque este signo es un indicador infrecuente pero conocido de malignidad. Llegamos a la conclusión de que todos los pacientes con asimetría en desarrollo detectados en los exámenes de detección necesitan ser recordados y que todos los hallazgos que aún representan asimetría en desarrollo después de la evaluación diagnóstica completa por imágenes requieren biopsia. Los hallazgos negativos en el examen ecográfico no excluyen la neoplasia maligna., Se deben realizar estudios futuros para examinar el papel de la RMN en la exclusión de la malignidad y obviando la biopsia en el contexto del desarrollo de asimetría.