CHICAGO – parmi les nombreuses décisions difficiles que les dermatologues doivent prendre, certaines des plus difficiles impliquent de prendre soin des patients atteints de lésions mélanocytaires atypiques. Une session à la réunion d’été De L’American Academy of Dermatology a fourni des conseils pour la surveillance de ces patients.

le Dr Caroline C. Kim

Caroline C., Kim, MD, dirige la clinique des lésions pigmentées au Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, et a partagé la base de données pour son schéma de gestion, ainsi que quelques perles cliniques. Aucun dermatologue ne veut jamais manquer un mélanome, a-t-elle reconnu. « Nous voulons éviter ces scénarios, mais pas faire en sorte que les gens se sentent comme du fromage suisse” à partir de biopsies multiples, a-t-elle déclaré lors de sa présentation.,

un concept clé qui peut aider les médecins à trouver l’équilibre, dit-elle, est que bien que la présence de naevus atypiques ou dysplasiques augmente le risque de mélanome chez un patient donné, le taux de transformation réel des naevus dysplasiques en mélanomes n’est pas connu. En fait, dit-elle, entre 50% et 75% des mélanomes peuvent survenir de novo.

d’un point de vue dermatopathologique, les naevus existent le long d’un continuum de dysplasie légère à modérée à sévère, et certaines lésions sont des mélanomes., Mais les naevus légèrement dysplasiques ne sont pas destinés à continuer une transformation en dysplasiques de plus en plus sévères, ou en mélanomes.

apporter ces idées à la discussion des patients signifie qu’il faut éviter d’appeler un naevus dysplasique « précancéreux”, a déclaré le Dr Kim; non seulement cela est inexact, mais cela provoque inutilement de l’anxiété, a-t-elle déclaré.

dans ce cadre, l’examen initial peut commencer par une recherche de modèles de signature – et de canetons laids. Chaque patient aura un modèle, ou plusieurs modèles, qui caractérisent leurs naevus., Bien que les marques puissent être « atypiques », elles auront une certaine cohérence; si le naevus a plusieurs voisins qui lui ressemblent, il est beaucoup moins susceptible d’être un mélanome. « S’ils correspondent à des partenaires, il est plus probable que ce soit votre modèle de naevus typique”, a déclaré le Dr Kim, également professeur adjoint de dermatologie à la Harvard Medical School, à Boston.

en revanche, certaines lésions se distinguent des autres naevus atypiques du patient. Ils peuvent être plus grands, plus sombres, plus élevés, mais parfois, « même de la porte, ils se démarquent”, a déclaré le Dr Kim., Et ces doubles concepts de modèles de signature et de canetons laids sont utiles pour parler avec les patients, a-t-elle déclaré. « C’est si facile pour les patients de s’en emparer – ils l’obtiennent totalement. »

” utilisez la dermoscopie  » lorsque vous arrivez à l’examen cutané détaillé, a-t-elle déclaré. « Les données ont montré qu’en tant que cliniciens, nous sommes assez bons pour détecter les mélanomes … Mais avec la dermoscopie, notre taux de détection va jusqu’à 70% -95%”, a déclaré le Dr Kim., La mise en garde est que la dermoscopie sans formation appropriée est un outil dangereux: plusieurs études ont montré que les taux de détection du mélanome chutent par rapport à l’œil nu lorsque la dermoscopie est effectuée par des utilisateurs non formés, a-t-elle déclaré. « Les questions de formation. »

un autre outil pour aider l’œil et l’esprit à reconnaître les schémas bénins et malins lors de la dermoscopie des naevus atypiques est un document maintenant classique qui cartographie ces schémas, a-t-elle déclaré (Dermatol Surg.2007;33:1388-91).

« méfiez-vous des lésions de novo et changeantes”, a déclaré le Dr Kim., ” Une image vaut vraiment mille mots  » pour les suivre, a-t-elle déclaré.

la photographie numérique totale du corps, si elle est disponible, est le meilleur moyen de suivre les changements subtils et de repérer de nouvelles lésions au fur et à mesure qu’elles apparaissent, a déclaré le Dr Kim. Dans les études en tête-à-tête avec dermoscopie et examen visuel seul, la photographie numérique peut réduire le nombre de lésions excisées, détecter le mélanome précoce et réduire l’anxiété du patient. Une étude a révélé une réduction de 3,8 fois du taux moyen de biopsies de naevus lorsque la photographie numérique du corps entier était utilisée, a-t-elle déclaré (J Am Acad Dermatol. 2016 mars. doi: 10.1016/j.jaad.2016.02.1152).,

Une perle de soins aux patients, la Dre Kim, a déclaré qu’elle demanderait aux patients leur téléphone intelligent et qu’elle prendrait une photo du dos des patients avec ces téléphones. Cela leur permet d’avoir une image de référence pratique pour surveiller leur propre peau dans les intervalles entre les visites. Mais assurez – vous, dit-elle, que les patients savent que « tout changement n’est pas un mauvais changement-vous pouvez obtenir de nouveaux naevus à travers vos années 50.

« envisagez de partager les soins avec une clinique locale de lésions pigmentées” si la photographie numérique n’est pas disponible sur votre site, a déclaré le Dr Kim., Elle le fait pour plusieurs de ses patients, en alternant les visites avec le dermatologue principal.

Quand devriez-vous effectuer une biopsie?

« Vous n’avez pas besoin de biopsie d’un naevus atypique l’appeler atypique. Vous biopsiez des lésions si vous soupçonnez de l’appeler mélanome”, a déclaré le Dr Kim. Le retrait peut également être envisagé si, par exemple, un patient vit seul et que les naevus préoccupants sont sur son dos, de sorte que la surveillance à domicile est un défi, a-t-elle déclaré.,

Une fois que vous avez décidé de biopsie, une biopsie excisionnelle étroite avec soucoupes et marges de 1 à 3 mm est préférée en cas de suspicion élevée de mélanome, a déclaré le Dr Kim, citant une étude qui a révélé que les marges de 2 mm utilisant cette méthode donnaient un taux de 87% de marges pathologiques claires chez les naevus dysplasiques (J Am Acad Dermatol. 2017 déc; 77: 1096-9). Il y a une certaine marge de manœuvre dans les lignes directrices, mais « la technique préférée est une biopsie excisionnelle étroite lorsque vous êtes inquiet”, a-t-elle déclaré.,

Il peut y avoir des moments où une biopsie partielle ou incisionnelle est un choix rationnel, comme lorsque les lésions sont très grandes, situées sur le visage ou les zones acrales, ou lorsque la suspicion de mélanome est faible. ” Si vous faites des biopsies partielles, vous devez vraiment être conscient des limites  » de la technique, car elle peut manquer le nidus du mélanome dans une lésion par ailleurs fade, a souligné le Dr Kim.

et n’oubliez pas de planifier votre fermeture avec un suivi futur à L’esprit: Dr., Kim a raconté qu’elle avait vu un patient pour un mélanome qui avait eu la grande biopsie excisionnelle effectuée ailleurs; le site du patient était fermé avec un lambeau d’avancement, ce qui rendait la biopsie du nœud sentinelle impossible.

quand les résultats reviennent, alors quoi?

des études ont révélé que les naevus atypiques sont caractérisés différemment selon les sites et que les stratégies de gestion varient géographiquement, a déclaré le Dr Kim., « Il y a un besoin de données à grande échelle pour étudier davantage le rôle de l’observation par rapport à la ré-excision des naevus dysplasiques”, et une étude multicentrique est en cours pour le faire, a-t-elle déclaré, sous les auspices du Sous-Comité des lésions pigmentées du groupe de travail sur la prévention du mélanome (ECOG/SWOG).

ce même sous-comité a publié une déclaration de consensus sur le traitement des marges de biopsie excisionnelle histologiquement positives. Pour les lésions légèrement dysplasiques sans pigment résiduel cliniquement observable, l’observation est préférable., Les lésions dysplasiques sévères avec des marges non pigmentées doivent être ré-excisées, indique la déclaration (JAMA Dermatol. 2015;151:212-18).

pour les lésions intermédiaires, le groupe a recommandé qu’une option raisonnable soit d’observer un site de naevus modérément dysplasique qui a été biopsié par excision avec un résultat de marges positives, tout en reconnaissant que plus de données sont nécessaires.

Tous les sites de biopsie doivent être suivis pour la repousse, bien que la récurrence du pigment seul ne signifie pas nécessairement qu’une autre excision est dans l’avenir du patient, a déclaré le Dr Kim.

elle n’a signalé aucun conflit d’intérêts.,