Discussione

anche se una massa è definita come una lesione visto su almeno due mammografica proiezioni, più fitte al centro, e caratterizzata da convesso verso l’esterno margini , focale asimmetria è definito come un due-proiezione della lesione che è concava verso l’esterno margini e può sembrare che si alternano con il grasso ., Lo sviluppo dell’asimmetria è un deposito asimmetrico focale che ha subito un cambiamento nell’intervallo da un precedente esame, uno sviluppo dell’intervallo o un aumento dell’intervallo di dimensioni o visibilità. Questo cambiamento di intervallo aumenta la probabilità di malignità, proprio come un simile cambiamento di intervallo aumenta la probabilità di malignità per masse e gruppi di calcificazioni . Lo sviluppo di asimmetria è un segno mammografico raro ma noto di malignità. Le falci hanno descritto le caratteristiche mammografiche di 300 tumori maligni nonpalpabili rilevati consecutivamente., La maggior parte delle lesioni erano cluster di calcificazione (42%) o masse dominanti (39%), ma il 6% si manifestava come asimmetria in via di sviluppo.

Uno dei motivi della carenza di informazioni sullo sviluppo dell’asimmetria è che il segno si verifica molto raramente. Kopans et al. ha riferito che il tessuto mammario asimmetrico si verifica in 221 (2,7%) di 8.048 mammografie e Falci ha riferito che l’asimmetria focale si trova in 448 (1,3%) di 34.282 mammografie., Lo sviluppo di asimmetria differisce dal tessuto mammario asimmetrico e dall’asimmetria focale in quanto il cambiamento dell’intervallo è presente nello sviluppo dell’asimmetria e, a nostra conoscenza, non ci sono dati pubblicati sulla frequenza dello sviluppo dell’asimmetria. Uno dei due rapporti pubblicati sullo sviluppo di asimmetria era limitato ai pazienti sottoposti a biopsia. Il secondo non ha dato un denominatore per il calcolo della frequenza. Al contrario, nel nostro studio di screening consecutivi e mammografie diagnostiche, la scoperta di sviluppare asimmetria sullo screening e sulla mammografia diagnostica era rara (0,16% e 0,11%, rispettivamente).,

Per lo sviluppo di asimmetria, il PPV1 sulla mammografia diagnostica è superiore al PPV1 allo screening. Questo fenomeno non è unico per lo sviluppo di asimmetria; si applica a tutti i risultati mammografici anormali . Molti risultati sicuramente benigni (ad esempio, artefatti di sommatoria) sono considerati anormali sulla mammografia di screening, diminuendo così il calcolo PPV1 contribuendo solo al denominatore, mentre sulla mammografia diagnostica questi risultati non sono inclusi nel denominatore perché non sono considerati anormali dopo la valutazione completa dell’imaging diagnostico.,

La scoperta di asimmetria in via di sviluppo sulla mammografia deve essere valutata con immagini aggiuntive per identificare possibili tumori. La valutazione iniziale comprende solitamente le viste mammografiche diagnostiche, compreso 90 ° viste laterali, oblique poco profonde e arrotolate e viste di punto-compressione (con o senza ingrandimento). Questi punti di vista sono importanti per differenziare i risultati veri dagli artefatti di sommatoria. Presso la nostra istituzione, e per questo studio, le viste mammografiche di ingrandimento a compressione spot, di solito in proiezione obliqua superficiale, erano le viste mammografiche diagnostiche di scelta (Fig., 1E, 2C e 3C). Solo le viste di ingrandimento a compressione spot sono state utilizzate per identificare quasi tutti i casi di artefatto di sommatoria caratterizzati da asimmetria in via di sviluppo sulla mammografia di screening. Nel successivo follow-up mammografico, nell’analisi con il nostro sistema di tracciamento dei risultati basato su computer istituzionale e nel collegamento informatico con il registro dei tumori VEGGENTI di questi casi, non è stato identificato alcun cancro., Pertanto, la mammografia di ingrandimento a compressione spot era affidabile per escludere il cancro nel caso di asimmetria di sviluppo rilevata dallo schermo (che rappresenta l’artefatto di somma) senza ecografia o biopsia aggiuntiva. Questa scoperta è clinicamente importante perché una percentuale considerevole di casi di sviluppo di asimmetria sulla mammografia di screening rappresenta artefatti di sommatoria sull’imaging diagnostico.

L’ecografia è uno strumento aggiuntivo inestimabile nell’imaging del seno., Nei casi di asimmetria in via di sviluppo dimostrato di rappresentare veri risultati, ecografia è utile quando un correlato (sicuramente benigno o sospetto per malignità) è identificato . Ciò che è meno stabilito è se l’assenza di un correlato ecografico può essere utilizzata per escludere la malignità nell’ambito dello sviluppo dell’asimmetria. In uno studio su 16 casi di asimmetria focale e 20 di asimmetria in via di sviluppo, Shetty e Watson hanno scoperto che due (28,6%) di sette lesioni maligne non avevano correlazioni ecografiche., Uno di questi due tumori era asimmetria di sviluppo nonpalpable con l’ingrandimento di intervallo dallo studio precedente. Il secondo tumore era l’asimmetria focale palpabile identificata sulla mammografia basale.


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Fig. 2A-donna premenopausale di 39 anni con nodulo palpabile nella parte superiore destra del seno. La biopsia del nucleo ha rivelato iperplasia stromale pseudoangiomatosa. La mammografia a proiezione obliqua mediolaterale della mammella destra al basale non mostra risultati anormali.,


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Fig. 2B-donna premenopausale di 39 anni con nodulo palpabile nella parte superiore destra del seno. La biopsia del nucleo ha rivelato iperplasia stromale pseudoangiomatosa. Proiezione obliqua mediolaterale mammografia del seno destro 1 anno dopo A mostra seno destro con asimmetria in via di sviluppo (contrassegnato da BB metallico) nell’aspetto superiore che corrisponde a presentare sintomo di nodulo palpabile., Lo sviluppo dell’asimmetria era localizzato nell’aspetto centrale nella proiezione craniocaudale (non mostrato). L’ecografia (non mostrata) ha mostrato una vaga messa a fuoco ipoecogena.

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Fig. 2C – donna premenopausa di 39 anni con nodulo palpabile nella parte superiore destra del seno. La biopsia del nucleo ha rivelato iperplasia stromale pseudoangiomatosa., Mediolaterale proiezione obliqua spot-compressione ingrandimento mammografia del seno superiore destro mostra persistenza di asimmetria, ma nessuna massa sottostante, calcificazioni, o distorsione architettonica. I margini esterni concavi (frecce) e il grasso intervallato sono evidenti.

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Fig. 2D-39-year-old donna premenopausa con nodulo palpabile in alto a destra del seno. La biopsia del nucleo ha rivelato iperplasia stromale pseudoangiomatosa., Contrasto-enhanced massima intensità-proiezione sagittale MR immagine del seno destro mostra aumento regionale in aspetto superiore che corrisponde a palpabile grumo e lo sviluppo di asimmetria su A-C.

In questo studio, cinque (23.8%) di 21 tumori maligni non aveva correlato ecografico. In altre parole, l’assenza di un correlato ecografico non esclude la malignità nell’ambito dello sviluppo dell’asimmetria. Tutti e cinque i tumori maligni erano nonpalpabili e rilevati allo screening. Questo 23.,la frequenza dell ‘ 8% è sufficientemente elevata da giustificare la biopsia nonostante l’assenza di un correlato ecografico per lo sviluppo di asimmetria. La frequenza è chiaramente troppo alta per supportare una gestione alternativa con la sorveglianza dell’imaging perché la probabilità di malignità per lesioni probabilmente benigne (BI-RAD 3) dovrebbe essere inferiore al 2% . Sulla base dei nostri risultati e delle raccomandazioni degli altri , sosteniamo la biopsia nei casi reali di asimmetria in via di sviluppo, anche se non vi è alcuna correlazione sull’ecografia.,


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Fig. 3A-60-year-old donna in postmenopausa con asimmetria sviluppo nonpalpable nella parte esterna superiore sinistra del seno rilevato sulla mammografia di screening (visibile in due proiezioni, contorno concavo-verso l’esterno, intervallati da grasso). La biopsia del nucleo ha rivelato un carcinoma duttale invasivo. Mediolaterale proiezione obliqua mammografia del seno sinistro a screening mostra lo sviluppo di asimmetria (freccia) in aspetto superiore. Questa asimmetria non era presente sulla precedente mammografia di screening (non mostrata).,


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Fig. 3B-60-year-old donna in postmenopausa con asimmetria di sviluppo nonpalpable nella porzione esterna superiore sinistra del seno rilevato sulla mammografia di screening (visibile in due proiezioni, contorno concavo-verso l’esterno, intervallati da grasso). La biopsia del nucleo ha rivelato un carcinoma duttale invasivo. La mammografia di proiezione craniocaudale del seno sinistro mostra lo sviluppo di asimmetria (freccia) nell’aspetto esterno., Questa asimmetria non era presente sulla precedente mammografia di screening (non mostrata).

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Fig. 3C-60-year-old donna in postmenopausa con asimmetria di sviluppo nonpalpable nella porzione esterna superiore sinistra del seno rilevato sulla mammografia di screening (visibile in due proiezioni, contorno concavo-verso l’esterno, intervallati da grasso). La biopsia del nucleo ha rivelato un carcinoma duttale invasivo., Mediolaterale proiezione obliqua spot-compressione ingrandimento mammografia del seno superiore sinistro mostra persistenza di sviluppo asimmetria (freccia), ma nessuna massa sottostante, calcificazioni, o distorsione architettonica.

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Fig. 3D-60-year-old donna in postmenopausa con asimmetria di sviluppo nonpalpable nella parte esterna superiore sinistra del seno rilevato sulla mammografia di screening (visibile in due proiezioni, contorno concavo-verso l’esterno, intervallati da grasso)., La biopsia del nucleo ha rivelato un carcinoma duttale invasivo. Proiezione craniocaudal spot-compressione ingrandimento mammografia del seno esterno sinistro mostra persistenza di asimmetria in via di sviluppo (freccia), ma nessuna massa sottostante, calcificazioni, o distorsione architettonica.

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Fig., 3E-60-year-old donna in postmenopausa con asimmetria di sviluppo nonpalpable nella porzione esterna superiore sinistra del seno rilevato sulla mammografia di screening (visibile in due proiezioni, contorno concavo-verso l’esterno, intervallati da grasso). La biopsia del nucleo ha rivelato un carcinoma duttale invasivo. L’ecografia trasversa mostra una massa ipoecogena irregolare (freccia) con margine angolare corrispondente allo sviluppo di asimmetria su A-D.

La risonanza magnetica è nota per essere altamente sensibile nella rilevazione di malignità , ma non esiste un ruolo stabilito per la risonanza magnetica nella valutazione dell’asimmetria mammaria ., Lee et al. esaminato l’uso della risonanza magnetica nella valutazione di 86 “mammografie problematiche” e nel 45% dei casi il risultato è stato l’asimmetria osservata in una sola proiezione mammografica. Nessun tumore maligno è stato osservato nei 60 casi per i quali non c’era correlazione RMN. Lo sviluppo di asimmetria differisce dall’asimmetria a vista unica in quanto lo sviluppo di asimmetria è visto in almeno due proiezioni e ha subito un cambiamento di intervallo. Abbiamo tentato di determinare l’utilità della risonanza magnetica nella valutazione dell’asimmetria in via di sviluppo, ma non abbiamo tratto conclusioni perché la risonanza magnetica è stata eseguita solo in due (0,64%) di 311 casi., In uno di questi due casi, PASH è stato visto come un’area di valorizzazione regionale (Fig. 2D).

Il cancro che si manifesta come asimmetria in via di sviluppo può essere di qualsiasi tipo istologico, incluso DCIS (Tabelle 1 e 2). Sebbene il segno mammografico di screening più comune di DCIS sia la calcificazione, DCIS può anche manifestarsi come lesione non calcificata. Questa scoperta in genere sarebbe una massa principalmente circoscritta, ma può anche sviluppare asimmetria. In uno studio su 190 casi di DCIS, Ikeda e Andersson hanno scoperto che lo sviluppo di asimmetria era il risultato mammografico in quattro (2,1%) dei casi., Nel nostro studio sullo sviluppo dell’asimmetria, tre (6,8%) dei 44 casi di cancro erano DCIS (Tabelle 1 e 2). Sebbene la DCIS appaia raramente come asimmetria in via di sviluppo, è tuttavia importante riconoscere che la DCIS può manifestarsi in questo modo, in particolare perché la DCIS è considerata una malattia quasi sempre curabile.

Il carcinoma lobulare invasivo è noto per manifestarsi come risultati sottili, inclusa l’asimmetria, sulla mammografia più frequentemente rispetto al carcinoma duttale invasivo ., La maggior parte dei casi di cancro al seno sono di tipo istologico duttale; il carcinoma lobulare rappresenta circa il 10% dei casi di cancro . Si pensa che il carcinoma lobulare invasivo si traduca in sottili risultati mammografici perché le cellule tumorali crescono in tessuti adiacenti in un modello a file singolo piuttosto che formando una massa coesiva di cellule tumorali . In uno studio di risultati mammografici a vista unica (ad esempio, asimmetria), Falci ha rilevato che il 33% dei casi di cancro trovati erano carcinoma lobulare invasivo. Questa frequenza è molto più alta della frequenza del 10% riportata del carcinoma lobulare., Nella nostra serie di casi di asimmetria in via di sviluppo, il 15,9% dei casi di cancro era carcinoma lobulare invasivo (Tabelle 1 e 2), una frequenza anche leggermente superiore al 10%. Pertanto si dovrebbe considerare la possibilità di carcinoma lobulare invasivo se si riscontra un’asimmetria in via di sviluppo, proprio come si farebbe per l’asimmetria a una sola vista.

È noto che la palpabilità aumenta la probabilità di malignità nell’asimmetria mammaria . Nel nostro studio sullo sviluppo dell’asimmetria, la palpabilità non è correlata alla malignità. In altre parole, essendo nonpalpable non negare o diminuire la possibilità di malignità., Pertanto tutti i casi di asimmetria in via di sviluppo, non solo lesioni palpabili, richiedono la biopsia. Allo stesso modo, l’assenza di una storia familiare di cancro al seno non deve essere utilizzata per ovviare alla biopsia in presenza di asimmetria in via di sviluppo. Infine, anche se sono state trovate correlazioni statisticamente significative quando la determinazione se un caso di asimmetria in via di sviluppo fosse maligno è stata confrontata con lo stato della menopausa o la storia personale di cancro al seno, un numero sostanziale di casi di cancro sarebbe ancora mancato se la biopsia non fosse sempre stata eseguita., Pertanto raccomandiamo anche di eseguire la biopsia ogni volta che si riscontra un’asimmetria di sviluppo, indipendentemente dallo stato della menopausa o dalla storia personale di cancro al seno.

L’età del paziente è correlata alla presenza di neoplasie associate allo sviluppo di asimmetria in modo statisticamente significativo. Lo sviluppo di asimmetria nelle donne anziane era più probabile che fosse maligno rispetto allo sviluppo di asimmetria nelle donne più giovani. Questi risultati sono coerenti con l’osservazione generale ampiamente riportata che l’incidenza del cancro al seno aumenta con l’avanzare dell’età .,

Se lo sviluppo di asimmetria è identificato sulla mammografia di screening, è importante richiamare il paziente per l’imaging diagnostico prima di raccomandare la biopsia. In questa serie, il 57,3% dei casi di asimmetria rilevati dallo screening è risultato essere artefatti di sommatoria sull’imaging diagnostico e l ‘ 8,5% è risultato essere cisti benigne (Tabella 1). Queste lesioni non richiedono la biopsia o persino l’imaging di follow-up a breve intervallo.

PASH è una lesione stromale proliferativa benigna costituita da miofibroblasti., La condizione di solito si trova nelle donne in premenopausa o nelle donne in postmenopausa che assumono terapia ormonale sostitutiva . Sebbene l’aspetto mammografico tipico di PASH sia una massa non calcificata circoscritta o parzialmente circoscritta, la lesione può anche apparire come asimmetria in via di sviluppo . In uno studio su 21 casi di asimmetria in via di sviluppo nonpalpabile, Piccoli et al. non ha trovato casi di cancro e PASH è stato identificato in tutti i casi 13 esaminati retrospettivamente da un patologo. PASH è stato identificato prospetticamente come una diagnosi specifica solo in due (15,4%) di questi 13 casi., PASH non è stato descritto in nessuno dei 20 casi di asimmetria in via di sviluppo o 16 casi di asimmetria focale riportati da Shetty e Watson . Questo risultato probabilmente si è verificato perché PASH non è sempre riconosciuto come un’entità specifica all’esame patologico e perché non tutti i patologi stanno facendo questa diagnosi.

Abbiamo trovato PASH prospetticamente in sette (13,5%) di 52 biopsie con risultati benigni (Tabelle 1 e 2) e siamo d’accordo con Piccoli et al. quel PASH può manifestarsi come asimmetria di sviluppo e che è una diagnosi benigna concordante se trovata alla biopsia percutanea., Le nostre scoperte su PASH differiscono da quelle di Piccoli et al. in quel due (28.6%) dei nostri sette pazienti con una diagnosi di PASH erano postmenopausali (uno stava prendendo la terapia ormonale sostitutiva e l’altro no), mentre tutti i 21 pazienti nello studio di Piccoli et al. erano in premenopausa. PASH in donne postmenopausali che non prendono la terapia ormonale sostitutiva egualmente è stato riferito .

C’erano diverse limitazioni al nostro studio. In primo luogo, i dati sull’uso dell’ecografia e sulle caratteristiche istologiche delle lesioni benigne erano incompleti., Una limitazione simile era la mancanza di dati sulla terapia ormonale sostitutiva perché non avevamo informazioni sufficienti su questo argomento da riferire o da trarre conclusioni. Questo studio su soggetti registrati consecutivamente ha attraversato più di 20 anni, quindi non abbiamo analizzato i dati che non sono stati raccolti o registrati in modo prospettico. È stato necessario raccogliere dati per un lungo periodo di tempo per avere un numero sufficiente di casi per la potenza statistica, dato il verificarsi raro di asimmetria in via di sviluppo., Un’altra limitazione era che non abbiamo avuto almeno 2 anni di dati di follow-up per tutti i casi in cui i risultati di imaging sono stati interpretati come negativi (cioè, artefatto di somma) o benigni e la biopsia non è stata eseguita. Per porre rimedio a questa limitazione, abbiamo collegato la nostra coorte al registro del tumore del VEGGENTE e non abbiamo riscontrato casi di cancro mancati tra i casi in cui i risultati sono stati interpretati come negativi o benigni. Infine, la risonanza magnetica è stata eseguita in soli due casi, quindi non è possibile trarre conclusioni significative sul ruolo della risonanza magnetica nella valutazione dell’asimmetria in via di sviluppo.,

Abbiamo deciso di indagare l’incidenza e il significato dello sviluppo dell’asimmetria sulla mammografia in uno studio su larga scala perché questo segno è un indicatore raro ma noto di malignità. Concludiamo che tutti i pazienti con asimmetria in via di sviluppo rilevata allo screening devono essere richiamati e che tutti i risultati che rappresentano ancora l’asimmetria in via di sviluppo dopo la valutazione completa dell’imaging diagnostico richiedono la biopsia. I risultati negativi sull’esame ecografico non precludono la malignità., Studi futuri dovrebbero essere eseguiti per esaminare il ruolo della risonanza magnetica nell’escludere la malignità e nell’ovviare alla biopsia nell’ambito dello sviluppo dell’asimmetria.