úlceras crônicas nas pernas afeta aproximadamente 1 milhão de Pessoas nos Estados Unidos, e este número provavelmente aumenta a cada ano.1 a etiologia das feridas das extremidades inferiores inclui inúmeras doenças sistémicas e factores de risco concomitantes (p.ex., infecção, neuropatia, pressão, medicamentos) de que os médicos devem estar cientes antes de considerar o tratamento.,Embora as úlceras venosas das pernas sejam a ulceração mais comum dos Membros inferiores e representem 70% de todas as úlceras das pernas,2,3 úlceras arteriais (ou isquémicas) são responsáveis pelas complicações tecidulares mais graves e pela potencial perda dos membros.1-3 úlceras arteriais são geralmente associadas a doença macrocrculatória da artéria periférica (DAP) e são detectadas em 18% a 29% das pessoas com idade ≥ 60 anos.4,5 cerca de 5 a 10 milhões de Pessoas nos Estados Unidos têm PAD, e muitos são subdiagnostizados ou podem exibir doença “silenciosa” até complicações como úlceras nas pernas aparecerem.,1.4. 5
doentes com feridas isquémicas dos Membros inferiores têm vários factores de risco que podem aumentar a probabilidade de perda grave dos tecidos e de grande amputação, incluindo o aumento da idade, sexo masculino, Etnia Afro-americana e a presença de neuropatia periférica e/ou úlceras infectadas.6-8 além disso, a declaração de consenso TASC II observou que mais de 15% dos pacientes diabéticos irão desenvolver uma úlcera no pé (todas as causas confundidas) durante a sua vida, e 14% a 24% desses pacientes necessitarão de amputação.,A cicatrização dos tecidos é complexa e requer circunstâncias precisas para se desenrolar, livre de condições regionais de hipóxia, inflamatória, neuropática ou pressão.10 combinado com técnicas de revascularização de alto desempenho que se concentram em “como” para reconstruir o fluxo arterial,6-8,11,12 novas estratégias sobre “quando” e “onde” para planejar a terapia arterial apropriada, venosa e da ferida no pé estão emergindo.12, 13
pistas clínicas e história clínica de ulceração
apesar de progressos significativos na investigação, os mecanismos precisos que causam ulceração isquémica ou venosa não foram completamente definidos.,3,6,10 no entanto, várias características macro e microcirculatórias podem contribuir para uma avaliação clínica correcta.3-5
úlceras isquémicas
Figura 1. Diferentes apresentações de úlceras arteriais (A, B). Para além das características, a hipotrofia crónica do músculo, a necrose tecidular prolongada e a propagação séptica local sugerem isquemia grave.,úlceras isquêmicas são muitas vezes descritas como ulcerações “espontâneas” dos Membros inferiores (tipicamente localizadas no forefoot e nos dedos dos pés) que ocorrem quando o fluxo colateral digital diminui progressivamente ou as oclusões arteriais se desenvolvem.13,14 úlceras arteriais também podem aparecer como feridas” pós-menores traumáticas ” (por exemplo, lágrimas comuns da pele, cortes, bolhas, abrasões, etc.) porque o fluxo local é insuficiente para aumentar a demanda de oxigênio para a cicatrização completa.Foram recentemente citados factores predisponentes concomitantes que facilitam lesão isquémica dos tecidos.,5-9 estatuto Bedridden, uso de tabaco, dislipidemia, hipertensão não controlada, excesso de peso, hiperglicemia, Estados urémicos, hipoalbuminemia e hiperhomocisteinemia estão associados a efeitos deletérios na cicatrização normal dos tecidos.16,17 outras circunstâncias locais específicas, tais como neuropatia periférica, inflamação local, edema, infecção regional, ou pontos de pressão anormais são também ameaças à recuperação dos tecidos, além de deficiências vasculares pré-existentes.,16,17 embora úlceras arteriais possam ocorrer quase em qualquer lugar no membro isquêmico, 16-18 doenças arteriais coexistentes de vários níveis levam a úlceras mais distais e localizadas, particularmente em pacientes com reservas colaterais de pé privadas.6-13 úlceras arteriais são frequentemente encontradas na perna distal, dedos dos pés, pés dianteiros ou em torno do calcanhar (Figura 1), particularmente em doentes acamados. Algumas úlceras arteriais podem imitar úlceras venosas por terem uma localização perimalleolar (Figura 2), e o diagnóstico diferencial e o tratamento podem nem sempre ser simples.,As úlceras isquêmicas de 4,16-18 expressam frequentemente exsudado purulento amarelo pálido característico com detritos necróticos, alternando com as ilhas da pele gangrenadas (Figura 1).16,18 quando são removidas áreas de necrose da pele, fáscia profunda ou tendões, não há tecido de granulação (figura 3A). Os limites das úlceras isquêmicas são marcados por atone típico e tecido mal epitelial (Figura 1 e Figura 2).14-18 a presença de hipoxia (para além de factores sistémicos paralelos) e hiperglicemia descontrolada compromete o controlo de infecções nos tecidos normais.,4,7,14 de forma não surpreendente, a maioria das úlceras devido a isquemia crítica do membro (CLI) e quase todas as feridas neurolíticas diabéticas do pé já têm colonização bacteriana no momento da consulta.15-18 as extensas alterações necróticas da pele muitas vezes escondem abcessos profundos nos pés ou eventuais zonas gangrenosas, exigindo tratamento urgente e encaminhamento vascular.16-18 as úlceras arteriais são frequentemente acompanhadas por dor intensa no repouso e hipoperfusão, a menos que coexistam neuropatia diabética.,É importante notar que os impulsos distais palpáveis não excluem formalmente a doença isquémica grave subjacente ao nível microcirculatório.13-15,18 Além comum isquêmica aterosclerótica úlceras, outros “arterial relacionadas a” as feridas também podem estar presentes, tais como os hipertensos, úlceras, periféricos embólico defeitos do tecido (causada pelo colesterol partículas de 0,01–0,2 mm de diâmetro), e feridas associadas a diferentes tipos de arterite sistêmica, doenças do colágeno, ou microangiopathic lesões.3,10,14,18
Figura 2., Ferida isquémica localizada no aspecto maleolar medial da perna, imitando uma ulceração venosa “clássica”.
Figura 3. Úlceras arteriais e venosas após desbridamento local. Úlcera Arterial: note a característica hipóxica, escassa hemorragia e aspecto do tecido atónico após desbridamento local (a). Úlcera venosa: note o tecido de granulação específico e a hemorragia correcta após a remoção do tecido necrótico (B).,
quando a reserva colateral local não pode compensar a isquemia,18,19 os mecanismos de readaptação da pele são gradualmente esgotados, e os tecidos derivam para o decaimento biológico.18,19 o verdadeiro “ponto de inflexão” entre estruturas de pé viáveis e não viáveis provavelmente depende de quão bem as garantias locais e navios específicos podem se adaptar.18-20 O momento e a intensidade da principal ameaça CLI, o tipo de patologia arterial inicial, troncos e ramos arteriais remanescentes, e a prontidão do desbridamento e revascularização todos desempenham um papel decisivo em qualquer avaliação de úlcera arterial.,5,10,15-20 embora o início do CLI possa ocorrer ao longo de dias ou semanas,9 a extensão local da infecção e o número de garantias perdidas para a inflamação e trombose séptica determinar a rapidez da perda de tecido irá ocorrer.19-21 os intervencionistas são muitas vezes confrontados com pacientes com PAD que têm mais de um fator adverso para a cicatrização da ferida, que simultaneamente interfere na cicatrização fisiológica.15,17,19,20 pontos práticos. As úlceras arteriais podem imitar feridas crónicas venosas ou neuropáticas.19-21 diagnóstico diferencial completo é sempre necessário.,As úlceras arteriais” verdadeiras ” são relativamente raras na prática clínica de rotina. O clínico informado deve sempre suspeitar de outras doenças mórbidas concomitantes, tais como insuficiência venosa ou a afetação neuropática, particularmente em doentes diabéticos.Os impulsos distais perceptíveis não negam a doença isquémica grave subjacente ao nível microcirculatório.13-15,18
Úlceras Venosas
Figura 4. Úlceras venosas., Evolução distinta de fases inflamatórias (a) e exudativas (B) para o estágio de granulação (C) e formação de cicatriz com inflamação crônica entre recidivas de úlcera (D).
Figura 5. Ulcerações arteriovenosas mistas.
úlceras venosas encontram-se em doentes com doença venosa crónica de longa data anterior (Figura 4). Neste contexto, a pressão arterial ortostática no sistema dos membros venosos profundos aumenta, aumentando a hipertensão venosa.,1 esta condição patológica primária progride das veias perfuradoras para o sistema venoso superficial, levando a agregação sanguínea venular e dessaturação anormal de oxigénio.1-3 Com Falha da válvula venosa, o fluxo unidirecional normal (do superficial para o sistema profundo) não está mais presente, e insuficiência valvular leva ao fluxo bidirecional.A resistência à drenagem venosa do sangue cria congestão venosa e capilar crônica, inflamação local e edema, levando a alterações progressivas da pele e tecidos subjacentes (lipodermatosclerose).,Não existe consenso quanto ao limiar EXACTO entre a hipertensão venosa e a ulceração venosa.1,22 ao contrário das úlceras arteriais onde as úlceras e necrose estão muitas vezes correlacionadas com limiares específicos mensuráveis (inferiores a 30-40 mm Hg avaliados por SPP ou TcPO2), para úlceras venosas, não existem níveis claros no que diz respeito ao grau de agrupamento sanguíneo e de dessaturação anormal do oxigénio tecidular local que marcam constantemente a passagem para úlceras. Cerca de 50% a 60% dos doentes que apresentam úlceras venosas têm veias superficiais e perfuradoras incompetentes.,1 Aproximadamente 25% das úlceras venosas com patologia venosa confirmada estão associadas a doença isquémica arterial concomitante (Figura 5).Recomenda-se monitorização arterial de rotina para todas as feridas crónicas perimalleolares.Se for diagnosticada uma ulceração arteriovenosa mista (Figura 5), a terapêutica de compressão clássica deve ser modificada em conformidade ou omitida.1.22.23 recomendações modernas na avaliação da ulceração venosa indicam que ambas as pernas precisam ser inspecionadas em decúbito e erecto.,A ulceração venosa de 1,23
caracteriza-se frequentemente por uma fronteira irregular, bem definida e por um defeito não agudo do tecido (figuras 4A–c).No entanto, úlceras arteriovenosas mais profundas ou mistas podem ser muito dolorosas (Figura 6).Outras características venosas incluem edema da perna, varizes, hemossiderose local, inflamação do tornozelo, lipodermatosclerose local, ou zonas “atrofie blanche” (atrofia branca), e a presença de tecido cicatricial de úlceras anteriores (figuras 4A–C e Figura 7).,1,3,22,23 o tamanho e o local das úlceras são variáveis, mas elas estão geralmente localizadas no aspecto interno da perna e em torno do maléolo medial (Figura 4 e Figura 7).O leito destas ulcerações contém frequentemente exsudados altamente fibrinosos. A maioria das feridas venosas estão infectadas no momento do exame e podem então abrigar escombros purulentos.Ao contrário das úlceras arteriais, a sua base revela tecido de granulação cor-de-rosa e normal após desbridamento (figura 3B).3, 23 alterações cutâneas eczematosas e dermatite venosa podem também estar presentes nas zonas cutâneas circundantes (figura 4D e figura 7B).,1,23
Figura 6. Um defeito tecidular mais complexo num doente diabético com ulceração arteriovenosa e neuropática mista. A apresentação inicial do CLI (a) e a evolução clínica em 7 semanas, devido a uma abordagem multidisciplinar de equipe (B).
Figura 7. Úlceras venosas com lipodermatosclerose característica e inflamação do tornozelo.úlceras venosas e grandes deficiências clínicas., Doença venosa de longa data ou subestimada pode levar a deformações irreversíveis da pele e do tecido, afetando a qualidade de vida do paciente.2, 3, 23 recidivas feridas com cicatrizes viciosas associadas à perda de gordura subcutânea e alterações fibróticas da pele pode levar a uma aparência “garrafa de champanhe invertida” da perna.1-3 esta deformidade causa dificuldades em andar e ficar de pé, o que afeta muito o estilo de vida do paciente.As principais complicações a longo prazo das úlceras venosas crónicas são osteomielite e transformação neoplásica.,23-27 úlceras de longa duração podem requerer biópsia regular para descartar alterações malignas.Caso se suspeite de osteomielite, devem ser consideradas amostras biológicas repetidas, radiografias planas, Tac, IRM e/ou biópsias ósseas.Pontos práticos. Cada úlcera distal da perna ou do pé deve ser inicialmente suspeita de doença isquémica concomitante, a menos que testes de diagnóstico clínicos e não invasivos completos provem o contrário.22,23 na ausência de lipodermatosclerose, a origem venosa da úlcera deve ser questionada.,18,23 quase 25% das úlceras com etiologia venosa comprovada estão associadas à doença arterial,23 e mais de 80% têm outros fatores de risco sistêmico.24,27 se negligenciadas, úlceras venosas não são tão inocentes ou prejudiciais como o pensamento anterior (eles podem, no entanto, levar a complicações graves, tais como transformação maligna, osteomielite, septicemias, deficiências de marcha, etc). Requerem rastreio e tratamento agressivos na presença de doença venosa concomitante ou complicações associadas.,23 diagnóstico diferencial
para além das etiologias arteriovenosas dominantes, venosas ou mistas, devem excluir-se outras condições para avaliar correctamente as ulcerações inferiores dos membros. Embora raras, as úlceras também podem ser causadas por malformações venosas (por exemplo, síndrome de Klippel-Trénaunay ou Parkes-síndrome de Weber)23,24; artrite, hipertensos, ou vasculitic diseases23,27; esteróides, imunossupressores, ou sartane-vinculado medications23,24; nutricional, malignas, e o contato dermatitis23-27; discrasia sangüínea; e infecção local (por exemplo, como resultado de um trauma ou neuropatia).,22-27
testes de diagnóstico não invasivos
vários métodos de diagnóstico podem ajudar o clínico a identificar melhor os factores de risco etiológicos ou paralelos para ulceração inferior dos membros.
Úlceras Arteriais
Figura 8. SPECT with bone scintigraphy using the 99mTcsestamibi tracer showing the blood supply in the calf and foot muscles. Imagem tridimensional com resolução espacial mostrando uma normal (membro esquerdo, A) e isquêmica (membro direito, B) perfusão distal do pé.,
Se o diagnóstico clínico inicial não estiver claro ou se a úlcera não mostrar uma tendência clara para a recuperação dos tecidos, são recomendados testes arteriais complementares para a PAD. O critério TASC II reconhece a ameaça isquémica concomitante à medida que a pressão do tornozelo desce abaixo de 50 mm Hg ou a pressão sistólica do pé é inferior a 30 a 40 mm Hg (Tabela 1).).Sugere-se isquemia por valores inferiores a 50 mm Hg em doentes diabéticos.9,17 similarmente, um índice de tornozelo-braquial (ABI) valor inferior a 0.,5 (tendo em mente que ABI pode ser normal a alta devido a calcificações da parede arterial), 12,17, 20 ou um índice TEP-braquial abaixo de 0,4 indica um problema arterial.9,17 registos de volume de impulsos (estudo Doppler waveforme) e medições da pressão dos membros segmentais (> 30 mm Hg de diminuição entre dois níveis arteriais adjacentes) podem também fornecer informações úteis sobre estenoses graves em série ou oclusões no tronco arterial principal.,O exame Doppler 4-6, quando realizado em áreas topográficas específicas do pé, pode fornecer detalhes sobre a perfusão dos arcos dos pés, remanescentes de collateral arterial, e orientação de fluxo em torno da úlcera isquêmica.13,15 se habitualmente disponível, a pressão transcutânea de oxigénio e as técnicas de perfusão da pele podem fornecer informações úteis sobre a perfusão microcirculatória do pé (Quadro 1).9,13,17 outros exames arteriais não invasivos são ultrassom duplex e MRA, 9, 13, 17 que têm uma sensibilidade de 94% e 98% e especificidade de 94% e 91%, respectivamente.,4-6, 15-17 novas modalidades de diagnóstico baseadas em imagiologia cintigráfica molecular foram propostas para a gestão de PAD e CLI ao longo da última década. A imagiologia Molecular pode não invasivamente visualizar e marcar mudanças isquêmicas celulares características em setores específicos do corpo.A tomografia de emissão de 8,13,15 positrões (PET) e a TC de emissão de fotões únicos (SPECT) utilizam o tracer 99mTc-sestamibi para avaliar o fornecimento de sangue nos músculos da coxa e da perna em diferentes fases ateroscleróticas (Figura 8).13, 15 este método foi recentemente avaliado em doentes com CLI, com resultados clínicos promissores.,13,15 no entanto, PET era superior ao SPECT, com maior sensibilidade e atenuação mais estável em algoritmos de correção.A principal desvantagem tanto do PET como do SPECT são as interferências da imagem devido à inflamação e inchaço dos tecidos locais.13,15
úlceras venosas
Os doentes com doença venosa crónica e úlceras venosas devem sempre ser submetidos a uma avaliação arterial paralela durante o seu tratamento.22-24 a doença arterial concomitante requer tratamento específico simultâneo, prevenção de certos tratamentos ou modificação na terapêutica de compressão venosa.,23,27 insuficiência venosa crónica requer uma avaliação não invasiva para determinar entre refluxo venoso ou obstrução venosa. O teste de torniquete ou avaliação da pletismografia precoce 22-24 foram gradualmente substituídos por ultrassom duplex e os dispositivos fotopletismográficos manuais. Estes métodos de diagnóstico têm uma elevada sensibilidade e especificidade para detectar doenças venosas superficiais e profundas.,23,24,27 tecnologia Duplex é usada para avaliação precisa e não invasiva do refluxo venoso, para análise morfológica da parede da veia, e quando combinada com compressão proximal dos membros, pode ajudar o clínico na ablação superficial da veia a laser ou cirúrgica.23, 24
técnicas de diagnóstico invasivas
nos casos em que a potencial doença arterial tenha sido sugerida por investigação clínica e não invasiva, recomenda-se a utilização de imagens “invasivas” para planear uma intervenção vascular.,6-9
úlceras arteriais
a angiografia da subtracção Digital (DSA) continua a ser o método de imagiologia padrão ouro para diagnosticar a doença arterial abaixo do joelho na CLI.4-9 é também uma importante ferramenta clínica para revascularização dirigida a feridas.13,15,28-30 DSA fornece a melhor resolução espacial para visualizar artérias tibiais e de pé na avaliação de CLI.15-18 esta informação torna-se essencial na compreensão de cada padrão da vasculatura e planejamento de revascularização arterial direta (orientada para a ferida) ou indireta (apoiada por garantias).,13,15,28-30
CTA é uma alternativa de diagnóstico à DSA, dado que o CTA multidetector de nova geração utiliza 64 canais ou mais.6,31 no entanto, a CTA apresenta inconvenientes de diagnóstico relacionados com as calcificações extensivas dos navios ou quando é solicitada uma avaliação pormenorizada das garantias para os pés.23, 31
feridas venosas
a flebografia de contraste intravenoso é indicada num número limitado de casos.,23,27 Combinado com venosa (CT com aquisição de imagem no venosa fase), ambas de técnicas invasivas podem confirmar congênita venosa afetações (por exemplo, síndrome de Klippel-Trénaunay ou Parkes-síndrome de Weber), pode avaliar fístulas artério-venosas, e pode ser usado na abordagem diagnóstica da veia ilíaca síndrome de compressão (may-Thurner síndrome).,24,27
conclusão
diagnóstico preciso de úlceras arteriais, venosas ou mistas nas pernas é fundamental para o tratamento precoce e prognóstico ideal e é parte de uma abordagem integrada e multidisciplinar maior que suporta novas estratégias para revascularização dirigida à ferida, regeneração de tecidos e salvamento dos membros., Uma avaliação precisa do fluxo arterial e venoso para além das aparentes armadilhas de diagnóstico (algumas úlceras arteriais com risco de membros podem imitar feridas venosas e induzir em erro os médicos para uma avaliação rápida e agressiva “dependente do tempo” e revascularização) oferece uma gestão etiológica correcta, com inegável aptidão ao serviço para os doentes (salvamento dos membros).1. Bonham P. Assessment and management of patients with venous, arterial, and diabetic/neuropatic lower extremity wounds. Problemas de AACN Clin. 2003;14:442-456.2. Baker SR, Stacey MC, Jopp-McKay AG, et al. Epidemiologia de úlceras venosas crónicas., Br J Surg. 1991; 78: 864-867.3. Nelzen O, Bergquist D, Lindhagen A. úlceras venosas e não venosas das pernas: história clínica e aparecimento num estudo populacional. Br J Surg. 1994; 81: 182-187.5. Aronow H. doença arterial periférica em idosos: reconhecimento e gestão. Medicamentos Cardiovasc. 2008;8:353-364.6. Gulati a, Botnaru I, Garcia LA. Isquemia do membro crítico e seus tratamentos: uma revisão. J Cardiovasc Surg (Torino). 2015;56:775-785.7. Hinchliffe RJ, Andros G, Apelqvist J, et al., Uma revisão sistemática da eficácia da revascularização do pé ulcerado em doentes com diabetes e doença periférica. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28 (suppl 1):179-217.8. Elsayed S, Clavijo LC. Isquémia crítica dos membros. Cardiol Clin. 2015;33:37-47.10. Shai a, Maibach H. curso Natural de reparação de feridas versus cicatrização deficiente em úlceras cutâneas crónicas. In: cicatrização de feridas e úlceras da pele: diagnóstico e Terapia—A Abordagem Prática. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005: 7-17.11. Abu Dabrh AM, Steffen MW, Asi N, et al., Cirurgia de Bypass versus intervenções Endovasculares em isquemia grave ou crítica dos membros. J Vasc Surg. 2016; 63:244-253.12. Noronen K, Saarinen e, Albäck a, Venermo M. Analysis of the elective treatment process for critical limb ischemia with tissue loss: diabetic patients require rapid revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53: 206-213.13. Alexandrescu V. The angiosome concept: anatomical background and physiopatological landmarks in CLI. In: Angiosomes Applications in Critical Limb Ischemia: In Search for Relevance., Torino, Italy: Edizioni Minerva Medica; 2012: 1-30, 71-88.14. Shai a, Maibach H. Etiology and mechanisms of cutaneous ulcer formation. In: cicatrização de feridas e úlceras da pele: diagnóstico e Terapia—A Abordagem Prática. New York: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2005: 30-52.15. Alexandrescu VA, Triffaux F. cura da úlcera isquémica: a reconstrução adequada do fluxo representa tudo o que precisamos? In: Alexandrescu V, editor. Cicatrização De Feridas: Novas Ideias Sobre Desafios Antigos. Rijeka, Croatia: IN TECH; 2016: 251-282.17. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al., diretrizes para o manejo de pacientes com doença arterial periférica (membros inferiores, insuficiência renal, mesentérica, e da aorta abdominal): um relatório cooperativo de Associações Americanas de Cirurgia Vascular/Associações Americanas de Cirurgia Vascular/Sociedade de Cirurgia Vascular, Sociedade de Angiografia Cardiovascular e Intervenções, Society for Vascular Medicina e da Biologia, da Sociedade de Radiologia de Intervenção, e a ACC/AHA Força-Tarefa sobre Diretrizes de Prática (comissão de redação para a elaboração de orientações para o manejo de pacientes com doença arterial periférica)—resumo das recomendações., Circulacao. 2006;17:1383-1397.
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lad A. Alexandrescu, MD
Department of Thoracic and Vascular Surgery
Princess Paola Hospital, IFAC-Vivalia
Marche-en-Famenne, Belgium
divulgações: nenhuma.
Pascal Deleeuw, MD
Department of Internal Medicine
rincess Paola Hospital, IFAC-Vivalia
Marche-en-Famenne, Belgium
Divulgations: None.,Jean-Sébastien Kovanda, MD Department of Internal Medicine Princess Paola Hospital, IFAC-Vivalia Marche-en-Famenne, Bélgica divulgações: nenhuma.
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